Historia Clinica Geriatrica Odontologica

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ SERVICIO DE GERIATRIA HISTORIA CLINICA
Fecha -----Nombre Apellidos Edad Sexo Estado Civil -----------Direcci6n -------------------Numero deRecord Registro de Geriatria Infonnado por: Paciente Familiar Ambos _ Telefono ---------_ Otro _

ANTECEDENTES
Personales Patol6gicos Hipertensi6n Arterial Si No Describir ~-Diabetes MellitasTipo II Si _ No _ Describir ----'__ Alergias Si _ No _ Describir _ EPOC Si No Describir -----------------------Transfusiones Si No Describir --------------------------Cirugias Si _ No _ Describir--------------------------------Otros ---~--------------------------------------Habitos T6XiJos Describir Tabaco: Si No ----------------------------Alcohol: Si No Describir------------------------------------Describir Tisanas: Si No --------~----------------------Otros: Medica-m--en-t-o'l- -u-e-e-st-a-u-s-a-n-d-o-o-h-a--u-sa-d-o-e-n--l t-S-u-u-im-a-s-s-em-a-n-as-:-------------q Dosis Tiempo deuso Prescrito Medicamento No Prescrito

I

----1Familiares _ Hipertensi6n --'-TBP _ Enfennedad cardiaca -------Otros ~-------------Diabetes --------------------Cancer --------------------Demencias--------------------

Motivo de Consulta

I

Desarrollo del motivo de consulta

Revision por sistemas Fiebre: No Si Describir -----------------------~---Alt. De Ia vision: No Si DescribirAlt. De la audicion: No Si Describ-i-r-------------------7---Alt. De la mashcacion: No Si Describir _ Alt. De la deglucion: No __Si Describir _ Mareos- Vertigos: No __ Si __ Describir _ Cefalea: NoSi Describir -------------------------------Alt. De la cognicion: No __ Si __ Describir _ Dolor toracico: No Si Describir -----------------------Disnea: No Si Describir Nauseas: No ~ siDescribi-r------------------------Vomitos: No Si Describir Pirosis: No __ ISi__ Describir --------------------------Diarrea: No Si --- Describir --------------------------Si Describir Estrefiimiento: No...