Historia Clinica Geriatrica

HISTORIA CLINICA GERONTOLOGICA.

FECHA DE ELABORACION:_________

INTERROGATORIO. |

1. FICHA DE IDENTIFICACION |

NOMBRE: Hermelinda Sánchez Jiménez . EDAD: 80 años SEXO: femenino
NACIONALIDAD: mexicana EDO. CIVIL: viuda OCUPACION: ama de casa
LUGAR DE ORIGEN: Miahuatlàn de Porfirio Díaz. LUGAR DE RESIDENCIA: Oaxaca
DOMICILIO ACTUAL: Paynani 106. Colpostal, centro

2. ANTECENDETES |
a) heredo familiares

DM:____________ HTA__________ Ca__________ Tipo:___________
OTROS: ceguera por glaucoma; la padecieron sus tías de 80 años que ya han fallecido y su hermana de 70 años con vida, refiere que uno de sus hermanos falleció a los 20 años por Neumonia fulminante.

b)personales infecciosos

ENFERMEDEDADES INFECCIOSAS DE LAINFANCIA: Refiere haber padecido Salmonelosis a los 10 años y varicela acudió al doctor y estuvo en tratamiento y vigilancia medica.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: dos intervenciones por fractura de brazo izquierdo a los 75 años y una posterior a los 78 por fractura de pierna.

HOSPITALIZACIONES: 3 en el ISSSTE por fractura.

TRAUMATISMOS/CAIDAS: 2 fracturas de cubito y radio en el 2000;extremidad derecha, 1 fractura de tibia y peroné de extremidad izquierda en el 2005.

PERDIDA DE CONOCIMIENTO: perdió el conocimiento al caerse en el baño, lo que le ocasiono fractura de brazo a los 75 años.

INTOLERANCIA A LOS MEDICAMENTOS: alergias negadas.

TRANSFUSIONES: niega haber recibido transfusiones sanguíneas.

REFIERE SER HIPERTENSA DESDE HACE 15 AÑOS DE EVOLUCION: Y recibirtratamiento con captopril tabletas 25 mg e 1 c/a 8 hrs. Hidroclorotiazida tabletas de 25mg 1 c/ 24 hrs para su HT, y para la prevención de la osteoporosis calcio y vitamina D.
c)personales No patológicos:

HABITOS PERSONALES: BAÑO: diario DEFECACION: 2 veces al día sin esfuerzo. LAVADO DE DIENTES: 2 veces al día. HABITACION: vive en casa propia de material de concreto, tiene 4 cuartos dondehabita uno para ella sola, el piso es de mármol sin hacinamiento y sin promiscuidad, la casa cuenta con todos los servicios como agua potable de buena calidad, drenaje, alumbrado, luz eléctrica, la basura la recogen dos veces por semana. El aseo de su casa se ve limitado por su edad y su poca actividad física.
TABAQUISMO: refiere fumar 3 cigarros al día, desde que tenia 20 años hasta los 80.ALCOHOLISMO: 2 veces a la semana hasta llegar a la embriaguez desde los 40 años hasta la fecha actual.
ALIMENTACION: Consume 2 veces a la semana carne de pollo(proteínas), y cuatro tazas de café al diario, frutas y verduras 3 veces a la semana, refiere tomar un vaso de agua al día.
ESCOLARIDAD: secundaria incompleta. INMUNIZACIONES: refiere tener esquema de vacunación completo de acuerdoa su edad sin embargo no presenta cartilla
PASATIEMPOS: leer.

d) Gineco- obstétricos.

MENARCA: 15 años IVSA: 17 años GESTAS: 10 PARTOS: 8 N. EMBARAZOS: 8. ABORTOS: 2 CESAREAS: ninguna FUR: 55 años. MENOPAUSIA: 55 PAPANICOLAU: 2009
3. PADECIMIENTO ACTUAL. |


La paciente refiere haber iniciado hace 5 días refiere sentir nauseas de predominiomatutino, dolor abdominal en región epigástrica de manera persistente, pirosis (gastritis), agruras que aumenta con la ingesta de alimentos ( café), cefalea de moderada intensidad localizada en región frontal, acufenos, fosfenos, adinamia, fatiga debido a la Insuficiencia cardiaca, disnea de medianos esfuerzos, diaforesis ocasional, parestesias en extremidades superiores causadas por las dislipidemias,lumbalgia bilateral, edema en extremidades pélvicas (+++).
4. SINTOMAS GENERALES |

-nauseas
-dolor abdominal
-fatiga
-disnea

-pirosis
-agruras
-cefalea
-acufenos
-fosfenos
-adinamia
-diaforesis
-parestesia
-lumbalgia bilateral
-edema en extremidades pélvicas

APARATO DIGESTIVO:
5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. |
Nauseas, pirosis, agruras

APARATO...