historia clinica ginecología y obstetricia

Historia Clínica.-
Fecha de elaboración: 18-12-12
1.-FICHA DE IDENTIFICACION.-
Nombre: MBFC Edad: 67 años Sexo: Femenino Grupo sanguíneo y Rh: Lo desconoce
Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Viuda Raza: Mestiza Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria Religión: Católica Lugar de origen: Charo, Michoacán
Lugar de residencia: Morelia, Michoacán Dirección:Prolongación Nardo Número 829 Colonia El porvenir.
Persona responsable: Hijo Piso/Servicio: 3 Gastroenterología Cama: 362
Numero de seguridad social: 535744100716F1945PE Fecha de ingreso: 14-diciembre-2012.
2.-ANTECEDENTES.-
a) Heredofamiliares.-
Madre finada con Diabetes Mellitus.
Padre finado por cirrosis hepática.
Niega antecedentes de cáncer, cardiovasculares, congénitos, reumáticos.
b)Personales Patológicos:
Niega hipertensión, diabetes, neoplasias, EPOC y endocrinopatías.
Reumatológicas.-Dolor y rigidez en las articulaciones de las muñecas y con deformidades aparentes no especifico en que horario, ni que lo aumenta o disminuye el dolor.
Hematológicos: Gingivorragias (indirecto).
Intervenciones Quirúrgicas: Extirpación de un quiste en la matriz (1997).
Transfusiones:Tres unidades de sangre en 1997.
Combe (negativo), niega salmonelosis, enfermedades venéreas y otras enfermedades infectocontagiosas así como traumatismos. (una de sus hijas refirió que la paciente padeció hepatitis C en la infancia).
Niega alergias.


Diagnósticos previos: varices esofágicas.
Tratamiento que se la dio: Omeprazol, ácido ursodesoxicolico, colestiramina, espironolactona (noespecifico las dosis), ácido fólico y complejo B, tratamiento que sigue tomando actualmente.
Ligadura de varices esofágicas.
Estudios de laboratorio y gabinete previos: Endoscopia alta (visualización de varices esofágicas) y ultrasonido hepático (se desconoce el resultado)
c) Personales no patológicos:
Hábitos Higiénicos.
Baño: Una vez al día. Cambio de ropa: 1 vez al día. Lavado de dientes(prótesis dental) después de cada comida. Cambio de ropa de cama: cada 8 días. Casa/Habitación: (1 recamara, 3 baños, sala, comedor, patio de servicio) material de concreto con piso firme (vitropiso) cuenta con todos los servicios básicos (luz, alcantarillado y agua potable), vive sola, no tiene mascotas.
Tabaquismo, etilismo y otras toxicomanías interrogados y negados.
Dieta: Carnes: polloy pescado 2-3/7, verdura 7/7, frutas 7/7, leche de soya (licuado de frutas)7/7, harinas 7/7 (pan 2 al día, tortilla 2 al día), cereales 2/7 (arroz, cereales de maíz), huevo 1/7, agua 500 ml al día.
Actividad física: No realiza, pasatiempos: maestra de catecismo (2 horas al día, una en la mañana y una en la tarde)
Inmunizaciones: todas.-Influenza
d) Gineco-obstetricos:
Menarca: 14 años.Ritmo: cada 28 días. Duración: 8 días. Cantidad: Abundante. Inicio de vida sexual: 18 años (una sola pareja sexual) Numero de gestas: 7 Partos: 7 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Óbitos: 0.
Padecimiento actual:
Inicio con este padecimiento desde hace 15 años, su primer evento fue en 1997, presento un cuadro de sangrado de tubo digestivo, manifestándose con evacuaciones de color negro (melena) durante3 días, y vómitos de sangre fresca con coágulos (hematemesis), se acompañaban de astenia y adinamia, además de prurito generalizado intenso durante todo el día. Este cuadro lo volvió a presentar en otra ocasión, por falta de apego al tratamiento (no recuerda exactamente la fecha). Hasta ahora este cuadro no volvió a presentarse.
La paciente presento hace 3 semanas un cuadro gripal,escalofríos, malestar general, rinorrea al principio transparente, liquida y después verdosa, tos con expectoración hialina que después se tornó viscosa y verdosa , la cual se presentaba durante todo el día era de gran intensidad y se acompañaba de dolor abdominal y disnea, además presento hiporexia.
Ingresa a esta unidad el día 14 de diciembre por presentar 3 evacuaciones de color negro, que fueron...