Historia clinica Ginecologia




Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería

Cuidado a la mujer en riesgo a la salud y proceso reproductivo.

Centro de Salud

Proceso de Atención
De Enfermería



Identificación
Paciente femenino con las siglas KJMD edad de 24 años, estado civil unión libre, domicilio en la calle 5 de Febrero #235 Col. 21 de Enero, cuenta con seguro popular.
Acude a consultaprenatal en el centro de salud 21 de enero.
Antecedentes heredofamiliares
La paciente refiere no tener antecedentes heredofamiliares de importancia.
Antecedentes NO patológicos personales
Paciente menciona comer 4 veces al día, ingiere alimentos como frutas y verduras, consume agua frecuentemente y bebidas saborizantes, así como carne y diversos tipos de sopas. Se baña y cambia de ropa 1 vezal día, cepillado de dientes después de cada comida. Refiere que antes del embarazo consumía 5 cigarrillos aproximadamente por día desde los 16 años de edad, no consume alcohol ni drogas.
Le gusta salir con su pareja y sus 2 hijos al cine cada vez que tiene tiempo, no realiza ningún tipo de ejercicio, actualmente consume acido fólico. Su estado civil es en unión libre, su familia está conformadapor 2 niños de 3 y 5 años de edad y su pareja de 25 años de edad, vive en casa de renta hecha de bloques y en buenas condiciones cuenta con los servicios básicos en el hogar, ejerce la religión cristiana. Esquema de vacunación incompleto, citas para próximas vacunas.
Antecedentes personales patológicos
La paciente cuenta con una cesárea en la cual tuvo complicaciones (arritmia cardiaca), no harecibido transfusiones sanguíneas ni ha tenido ninguna otra intervención quirúrgica.
No presenta enfermedades crónicas degenerativas ni algún otro antecedente de importancia.
Antecedentes Gineco-obstetricos
Menarca a los 12 años de edad, FUM; Abril 2014 ciclos regulares y moderados de 3-5 días sin presencia de dismenorrea. La paciente ha tenido 3 embarazos dos de ellos partos vaginales y 1cesárea con complicaciones (arritmia cardiaca) G: 4, P: 3, C: 1, A: 0, ha tenido 4 gestas, 3 partos, 1 cesárea y 0 abortos, la gesta faltante es la actual. El peso de sus hijos al nacer fue de 3 y 3.600 kg.
La paciente usa como método anticonceptivo el DIU desde después de tener a su primer hijo y menciona abrir la posibilidad de que su esposo se realice la vasectomía porque ya no desean tener máshijos.





Valoración por Patrones Funcionales
Patrón percepción de la salud
No padece de ninguna enfermedad hereditaria como diabetes, hipertensión, tuberculosis, etc.
La paciente se siente bien, saludable, para mantener buena su salud ingiere alimentos como frutas y verduras así como la ingesta frecuente de agua, anterior al embarazo fumaba desde los 16 años de edad 5 cigarrillos al día,actualmente no fuma ni ingiere bebidas alcohólicas. Ha tenido 2 parejas sexuales. Toma acido fólico y acude a control prenatal desde los 2 meses de embarazo en un centro de salud de su anterior vivienda y actualmente acude a la clínica universitaria “21 de Enero” con un número total de 2 consultas, tiene programadas próximas vacunas. Considera su embarazo como algo natural y una bonitaexperiencia, no cuenta con automóvil y no ha sufrido ningún accidente. Conoce beneficios de la lactancia materna.
Patrón Nutricional Metabólico
Menciona comer 4 veces al dia, en el desayuno consume pan, leche o cereal, en el almuerzo huevo, tortillas, y bebidas endulzantes, en la comida ingiere sopas, carnes rojas, pollo, verduras y jugos, en la cena algo ligero como cereal o pan. Antes del embarazopesaba 64 kg, y actualmente pesa 69kg (6 meses), no toma suplementos vitamínicos ni ha tenido problemas dentales ni en su cuero cabelludo; en sus embarazos ha presentado malestares como vómitos y nauseas en el primer trimestre los cuales aliviaba con remedios caseros.
Patrón de Eliminación
La paciente menciona miccionar 6 veces diariamente aproximadamente con un color claro, inoloro y en...