Historia clinica mas Examen mental

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Universidad Rafael Urdaneta
Facultad De Ciencias Políticas, Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología
Catedra: Psicología Anormal y Patológica I (Practica)
Profesora: Mónica Alfonzo
Sección: “S”







HISTORIA CLINICA






Elaborado Por:
Geovany Valbuena
C.I: 26.056.232




Maracaibo, Abril de 2015I. Datos personales.
Nombres y Apellidos: N.D.C.; Género: Masculino; Edad: 32 años; Fecha y Lugar de Nacimiento: 12-01-1982, Buenos Aires, Argentina; Estado Civil: Soltero; Grado de Instrucción: Bachiller; Ocupación: Desempleado; Religión: Ateo; Dirección: Hospital Psiquiátrico de Maracaibo; Fecha de Evaluación: 10/04/2015.
II. Apariencia General.
Paciente con una edad de 32 años, con una tallaentre 1,75 y 1,80 metros aproximadamente, un peso que oscila entre los 75 y 80 kilogramos aproximadamente, tez trigueña, constitución corporal leptosomática, rostro en forma de diamante, pómulos poco pronunciados y hundidos en la parte superior, frente tipo rectangular, ojos almendrados de color castaño oscuro con una separación media, pestañas finas, alineadas y pobladas, cejas densas y pocoarqueadas, nariz perfilada con la raíz profunda y la línea del caballete tipo aguileña, boca mediana concordante con la línea de los ojos, de labios finos, con un arco de cupido poco pronunciado y alineado con los orificios nasales, dentadura blanca, limpia y presumiblemente completa, con incisivos grandes, orejas grandes, simétricas con la línea de los ojos y lóbulos largos y separados de la cien,cabello largo de color castaño oscuro, liso y grueso, recogido con una cola a la altura del hueso occipital, visibles ojeras y bolsas en los ojos, arrugas en la frente y el entrecejo, con una cicatriz en la ceja izquierda cerca del entrecejo, otra en el mentón y una última en la rodilla derecha, Cuello largo y delgado, poco tejido adiposo dispuesto de forma simétrica, brazos, antebrazos y piernaslargas y velludas en concordancia con su cuerpo, pecho poblado de vello, manos largas y delgadas, las uñas de manos y pies, cortas y aseadas.
Su vestimenta consistía en una chemise amarilla con un logotipo azul en la parte izquierda a la altura del pecho, un chort negro de tela flexible que le llegaba hasta la rodilla, con un bordado de un club futbolístico, sandalias de cuero italiano de color beigey una liga en el pelo que utiliza para recogerlo.
III. Actitud ante la entrevista.
El paciente presento una actitud colaboradora, al responder todas las preguntas realizadas por el evaluador, interesado, sin embargo presentaba un estado de ánimo expansivo ante temas específicos, en los que aceleraba la voz y se enrojecía, utilizó un lenguaje coloquial, un tono de voz en ocasiones calmado yentras alterado, muy locuaz, se encontraba reclinado a su asiento y dos o tres ocasiones se paró para enfatizar algunas respuestas, que no lo requerían.

IV. Motivo de consulta.
El paciente refiere que: …” A mí me trajo mi mama para que se me valla toda la furia”…
V. Enfermedad actual.
El paciente fue ingresado en el Hospital Psiquiátrico de Maracaibo el 3 de marzo de 2015, según lo que refiere elmismo, sin embargo la entrevistadora afirma que fue ingresado en diciembre de 2014, fue traído por su madre, su medicación consiste en Valcote XR, Olanzapina, Sinogan cada 24 horas, tomado en la noche, Seroquel y en situaciones de emergencia un Diazepam de 1 gr, su médico tratante es el Dr. Luis Gutiérrez. El paciente no presenta conciencia de la enfermedad debido a que narra que se internó allí paraprotegerse del el gobierno quien, según él, lo resguarda debido a que refiere…” Yo soy excelentísimo, ósea tengo todas las habilidades para ser presidente”… lo cual es parte de sus delirios, también relata que el hecho de que lo entrevistaran estaba relacionado con sus grandes habilidades, también presento autoestima exagerada…” yo soy perfecto”… se encontraba más locuaz de lo normal, respondía...