Historia clínica y examen mental

Prof. Ps. José Luis Rossi M.

APUNTE Nº3

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de
elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). Nos proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudiocompleto de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

Historia Clínica: Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico , psicológico y social de un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante míahora?

Incluye la descripción del ambiente actual del paciente y las ansiedades y fuentes de placer que lo caracterizan y contiene asimismo una descripción de las personas que son significativas para el paciente y que tienen influencia sobre él.

El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias
actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y laspropias preferencias del clínico. Sin embargo el tipo de preguntas que realiza el examinador cambiarán según la nueva información que proporcionen los estudios epidemiológicos y pruebas de tratamiento sobre la enfermedad y las respuestas de esta al tratamiento.

No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone acontinuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.

PAUTA DE HISTORIA CLINICA

1. Identificación

1- Nombre
2- Edad
3- Ocupación
4- Estado civil
5- Dirección
6- Procedencia
7- Escolaridad
8- Vive con…

11. Anamnesis

-Fuente de información: (El paciente, familiar, amigo, etc.). Impresión acerca de la confiabilidad de este.

-Molestiaprincipal: Exactamente la razón que hizo que el paciente viniera a consulta por terceros, problemas legales, etc.)

-Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los síntomas o cambios de conducta que hicieron que el paciente consultara. Se debe preguntar por cada síntoma:

a) Duración: ¿desde cuando pasa?
b) Intensidad: ¿En que momento? ¿Cuándo es mas intenso? ¿Se relaciona conalguna circunstancia concreta?

Debemos explorar los síntomas y ver las características subjetivas que adopta en un determinado paciente, explorar profundamente. Poner en duda Ej: angustia ¿A que le llama usted angustia? ¿Cómo la siente? ¿Por cree usted que le pasa?.

Debemos indagar además: situaciones de la vida del paciente al momento de ocurrir la enfermedad, cambios de carácter,intereses, ánimo, hábitos, cómo la enfermedad ha afectado sus actividades de la vida diaria y sus relaciones personales.

-Enfermedades anteriores: Principalmente.

-Trastornos mentales.
-Alteraciones médicas: Incluyendo adicciones.
-Problemas neurológicos: TEC. Tumores, meningitis, etc.
-Operaciones y accidentes en forma cronológica.

En general todos losantecedentes que nos resulten relevantes para la comprensión del cuadro clínico actual (ver apunte Nº1)

Historia personal: Desde el nacimiento hasta el presente. Poner entre paréntesis nuestras impresiones acerca de la forma en que el paciente nos relata su historia.

a) Primera Infancia (hasta los 10 años)

-Antecedentes del embarazo y parto: posibles anormalidades.-Desarrollo psicomotor, control de esfínteres, hábitos de alimentación.

-Personalidad como niño: forma de ser y relacionarse con las demás manifestaciones de problemas de conducta.

-Historia escolar: edad de comienzo y adaptación a ella.

b) Segunda Infancia (10 años hasta el fin de la adolescencia).

-Relaciones sociales: Con sus familiares y pares.

-Escolaridad:...