Historia clinica pediatrica

Evaluación del Estado Nutricio Lic. En Nutrición:
No de afiliación: ________________ Fecha: ___________________________ Hora: _________________
Subjetivo
Ficha deidentificación

Nombre del paciente: __________________________________________________________________________________
Edad: ____________ Fecha de nacimiento____/____/_____Sexo:__________Tel:__________________________________ Domicilio:__________________________________________________ Lugar de origen:____________________________Residencia:________________________________________Ocupación:__________________________________________
Mail:_________________________________________ Escolaridad:____________________________________________ Religión: ____________________________________Nombredel Padre, Madre o tutor______________________________ ___________________________________________________________________________________________________


Motivo de la consulta:Antecedentes Heredo-familiares:



Numero de gesta:____________________ Via de nacimiento: Eutocico ( ) Distocico ( ) Cesarea ( )
Enfermedad durante elembarazo_______________________________________________________________________
Peso al nacer: ________Kg. Talla:________ Perimetro cefálico:________ Apgar:____/____ Silverman:_______________
Capurro: Prematuro 41 ( )
Enfermedades alnacer: ______________________________________________________________________________
Necesidad de incubadora:__________ ¿Por qué?__________________________________________________________Perinatal


Antecedentes patológicos personales:

Enfermedades:_________________________________________________________________________________________Alergias:______________________________________________________________________________________________
Cirugías:______________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas:...