Historia clinica pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Y DEL ADOLESCENTE
Historia clínica: Documento médico legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente; donde se recoge la información de tipo asistencial, preventiva y social necesaria para la correcta atención del paciente.
Generalidades:
La Historia clínica proporciona el 80% del diagnóstico, por tal razón esta se debe hacer de lamanera más correcta y es importante conocer sus partes, es similar a la historia clínica del adulto sólo cambian algunos elementos.
La información la proporciona el responsable del paciente, este es el rasgo principal de la anamnesis en pediatría, es decir, la información es proporcionada por una persona distinta del paciente.
El pediatra se caracteriza porque debe establecer un vínculo entre elmédico- paciente-familiar.
En la historia clínica se van a registrar los antecedentes patológicos del niño que son imprescindibles para el control de la salud de éste, así como también son importantes los antecedentes no patológicos del niño.
La historia clínica es fundamental para los estudios epidemiológicos como el dengue.
Tiene importancia porque es un documento médico-legal, por tanto en elexpediente no tiene que haber alguna tachadura, debe estar limpio, además de escribir la fecha y hora en que se realizó y si hay alguna equivocación hay que suspender.
El punto de partida es el razonamiento médico que junto con los exámenes de laboratorio de gabinete se puede llegar a un diagnóstico.
ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1. Datos de identificación
2. Consulta por (Cx)
3.Presente enfermedad
4. Antecedentes personales:
Patológicos
No patológicos
5. Examen físico
6. Diagnóstico

1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y hora, que respalda en qué momento llega el paciente
Nombre completo de paciente, se encuentra en la hoja número 11 (hoja de identificación; de aquí se toma el nombre, pueden haber equivocaciones en las otras hojas)
Edad: en años, mese, días
Sexo
Fechade nacimiento
Lugar de residencia
Escolaridad
Fuente de información (importante), muchas veces se agrega si los datos son confiables o no.

2) CONSULTA PO (Cx)
Se escribe entre comillas.
Causa o síntoma por el cual llega el paciente a consultar
De 1-2 palabras deben ser síntomas, se escribe tal como lo proporciona el padre.
Se evita poner diagnóstico o enfermedades crónicas

3)PRESENTE ENFERMEDAD O PADECIMIENTO ACTUAL
Debe haber un orden de los síntomas, alrededor del consulta por, muchas veces el CX es lo último que tuvo el niño.
Se desglosan los síntomas a partir del consulta por, debe ser ordenada, en orden cronológico, desde el primer síntoma hasta el último, así como el tiempo de evolución, su duración y su frecuencia, se debe preguntar la medicación y sus dosis.Dosis de acetaminofén en niños: 10-15 mg/Kg/ dosis cada 4 o 6 horas y su presentación de 120 mg en 5 mL
Importante mg/Kg/dosis
Cuando a un niño se le da aspirina esta puede causar síndrome de Reye (Es un daño cerebral súbito (agudo) y problemas con la actividad hepática de causa desconocida. El síndrome se ha presentado en niños a quienes les han administrado ácido acetilsalicílico (aspirina) cuandotenían varicela o gripe. Este síndrome se ha vuelto muy infrecuente desde que el ácido acetilsalicílico dejó de recomendarse para uso rutinario en niños)
Se debe preguntar por las etnoprácticas.

4) ANTECEDENTES PERSONALES:
No patológicos:
Antecedentes perinatales o del parto, se diferencia de la historia clínica neonatal en la cual está incluida en la presente enfermedad, porque el niñoacaba de nacer por tanto es importante conocer todo lo sucedido y relacionado con el embarazo de la mamá y también de parto, esto es sólo con los niños < 1 mes, pero siempre es importante preguntarlo debido a que hay ciertas enfermedades que aparecen a los 2-3 años y pueden ser resultado de asfixia durante el parto, o el niño pudo haber tenido meningitis en su infancia y puede presentar síntomas...