Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: NL
Sexo: Masculino
Edad: 2 meses de edad
Fecha de nacimiento 18/12/2012
Lugar de nacimiento: Hospital General de Tijuana, B. C.
Domicilio: Rosarito, Baja California
Cama 6
Servicio: Pediatría
Hospital: HGR
Persona Responsable: Madre, Barbara Guadalupes
Tipo de interrogatorio: Indirecto, madre y bisabuela
Fecha y Hora deelaboración: 11/02/2013 09:30 horas

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos: madre desconoce estado actual
Abuelo materno: vivo de 53 años de edad en aparente buen estado de salud
Abuela materna: viva de 42 años de edad en aparente buen estado de salud
Bisabuela materna: viva de 58 años de edad con HAS, DM con tratamiento
Bisabuelo materno: finado de 70 años de edad desconocecausa, patologías HAS y DM
Bisabuela paterna: finada de 85 años de edad desconoce causa
Bisabuelo paterno: finado desconoce la edad solo refiere dificultad respiratoria
Madre: viva de 18 años de edad. Soltera Vive con Madre, Padrastro y media hermana, ama de casa, llegando hasta 2do de preparatoria en estudios escolares, no trabaja, sin antecedentes personales patológicos de importancia, aparenta enbuen estado de salud; G1 P1, niega toxicomanías.
Padre: vivo, 17 años, en buen estado de salud.
Hermanos de la mama: 2 varones en aparente buen estado de salud
Medias hermanas de la mama: 2 en aparente buen estado de salud
Familia: núcleo conformado por madre y padrastro de la mama del paciente quienes son los aportador al hogar,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Prenatales: hijode primer embarazo de 18 años, control prenatal de dos citas, y dos ultrasonidos con ingesta de acido fólico apartir del 2do mes de embarazo, niega infecciones de vías urinarias durante el embarazon, sangrado, traumatismo, amenaza de aborto o parto prematuro
Perinatales: nacimiento de 40 SDG por via vaginal. Sin complicaciones, con duración de 11 horas en trabajo de parto, respiro al nacer sinllanto y sin necesidad de reanimación, no recuerda apgar. Peso: 3.680kg. talla: 52cm.
Posnatales: sin importancia
Alimentación: seno materno desde el nacimiento, biberón con formula en una sola ocasión intrahospitalaria en esta hospitalización actual, sin ablactar, a razón de aproximadamente 2oz cada 4 horas, cambio de pañales 8 veces al día.
Inmunizaciones: refiere completas hasta el día de hoycon BCG al nacimiento y Hep B al nacimiento y en espera de las vacunas para segundo mes de nacimiento correspondiendo a segunda dosis de Hep B, primera dosis de Pentavalente Acelular (DPat+ VPI+ HIb), primera dosis de Rotavirus, y primera dosis de Neumococo.
Vivienda: casa de un piso con 2 cuartos y un baño, cocina, sala, comedor, bien ventilada e iluminada, en la cual habitan 5 personaincluyendo al paciente pediatrico. Cuenta con los servicios de electricidad, agua, drena pero sin pavimentación, niega flora y fauna
Higiene: baño cada tercer día con cambio de ropa diaria, sin lavado bucal hacia el paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Solo refiere hospitalización actual

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente es traido al servicio de urgencias por presentar 24 horas previas a suingreso tos de 10-15 golpes, disneisante con periodos de apnea y estridor lariengeo a la inspiracion, sin predominio de horario, sin aliviantes ni agravantes, sin vomito ni diarrea. A su ingreso se le maneja con antibióticos sin recordar antibiótico utilizado y nebulizaciones en su inicio cada 6 horas y posterior a su mejoría cada 8 horas. Actualmente se encuentra mejor ya que es dado de altapresenta tos con uno a dos golpes no disneisante y sin datos de dificultad respiratoria.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas Generales: niega astenia, adinamia, anorexia, disminución o aumento de peso.
Piel y tegumentos: niega resequedad de piel o prurito
Órganos de los sentidos: niega hipogeusia, hipoacusia, visión borrosa, anosmia, hiposmia, alteraciones en el tacto, hipoestesia,...