Historia clinica Prolapso rectal

HISTORIA CLÍNICA

1- Datos Personales
ONombre

Completo: Berta Velásquez García.
OEdad: 78 años.
OSexo: Femenino
ORaza: Mestiza
OFecha de Nacimiento: 19 de Julio de 1936.
OLugar de Nacimiento: Aldea La Laguna, Alianza, Nacaome, Valle.
OEstado Civil: Soltera
OResidencia: Col. Villanueva, Tegucigalpa, Francisco Morazán.
OProcedencia: Col. Villanueva, Tegucigalpa, Francisco Morazán.
OReligión:Ninguna.
OEstudios: II grado de Primaria
OOcupación Actual: Ama de casa
OOcupación Anterior: Empleada Doméstica (hace 20 años dejo de trabajar)
OPrimera Ocupación: Trabajos pesados como haladora de bultos, cortadora de leña, etc.
ONacionalidad: Hondureña
OFecha de Ingreso: 01 de Diciembre del 2014
OHospital: Hospital Escuela Universitario
O# de Expediente: 834-858
OCama #: 33
OSala: Cirugía B deMujeres, 4to piso.
OFuente: Paciente y su nieta.
OConfiabilidad: 100%
OHistoriadora: Sofía Marcela Fúnez Figueroa.
OHora y Fecha: Sábado 06 de Diciembre de 2014; 11:30 am.
 

2- Síntoma Principal
O Prolapso Rectal, dolor lumbar, rectorragia,

estreñimiento.

3- HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente presenta estreñimiento con 7 meses de evolución, el cual
refiere que sufre por primera vez en suvida. Asimismo refiere sensación
de estorbo rectal-anal con 7 meses de evolución, la cual se presentó por
primera vez cuando defecaba. Concomitantemente refiere dolor cuyo
carácter no pudo definir, con 7 meses de evolución, localizado en la zona
lumbar que se irradiaba a la región rectal-anal, de gran intensidad, el
cual se exacerbaba con la defecación, de ambulación, y cualquier
esfuerzo físico,atenuándose con reposo. También refiere sangrado
rectal de color rojo rutilante, de 7 meses de evolución, del cual la
paciente se percataba al momento de limpiarse después de la defecación.

4- Funciones Organicas Generales
 

Antes de la
enfermedad
Micción 3 veces

Durante la
enfermedad
1-2 veces

Correlación

Defecac 1 vez x dia
ión
Apetito 3 veces

3-4 veces x sem disminuido
3 veces

igualSed

3 vasos

3 vasos

igual

Sueño

8 horas

6 horas

disminuido

disminuido

5- Inspección por Órganos
Aparatos y Sistemas
OSNC:
OMareo.
OParestesia

en miembros inferiores.
Desde que está enferma.
En el hospital.

ODepresión:
OInsomnio:
OCabeza:
OTraumas:

Golpe en la cabeza en una tabla.
de la enfermedad.

ODolor: A partir
OAlopecia.
OOjos:
OArdor.
O 
OBoca

y Garganta:
dental.

OPrótesisODigestivo:
OTenesmo
OEstreñimiento
OHematoquecia
OProlapso

Rectal Total

ODistención Abdominal

 
OOsteomuscular:
OArtralgia
ORigidez
OInflamación
OLumbalgias

 
OHematológico:
OPalidez

 
OEndocrino:
OPérdida
OPiel

de peso

y Faneras:

OPrurito
OAlopecia

 
6- Antecedentes Personales:
O Enfermedades de la Niñez: Sarampión,Parasitosis
O Enfermedades del Adulto: Sinusitis, Artritis: Desde

hace30 años, Anemia

O

7- Antecedentes
Personales

Enfermedades de la niñez
Afirma: varicela a los 8 años.
Niega: rubeola, parotiditis.  
O Enfermedades del adulto
Afirma: dengue clásico marzo del 2012.
Niega: diabetes mellitus, TB, asma, IC, enfermedades de transmisión sexual, epilepsia, malaria, cáncer
O ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS TRAUMATICOS Y QUIRURGICO.
HOSPITALARIOS: Afirma que esprimera hospitalización
QUIRURGICOS: niega
 
O ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS:
Esquema de vacunación: Completo.
Niega alergias a: medicamentos, polvo y picaduras de insectos.
O

 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITOS
Tabaquismo: Niega
Alcoholismo: Niega
Drogadicción: Niega
Afirma: jugar futbol 2 veces por semana y correr 3 veces a la semana.

8- Antecedentes Hospitalarios,
Traumáticosy Quirúrgicos:
OHospitalarios:
OFecha:

Mayo, 2014.
OInstitución: Hospital Escuela Universitario.
ODiagnóstico: Recuperación Post-Histerectomía
OTiempo de hospitalización: Alrededor de 2 semanas
OTratamiento recibido: Analgésicos y Antibióticos.
OCondición al alta: Estable.
OTraumáticos:
OFecha:

2010

OInstitución: Fisioterapia

en el Hospital General San Felipe
de miembro superior Izquierdo...