Historia clinica psicologica

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  • Publicado : 30 de noviembre de 2010
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Historia clínica cognitivo conductual

I FILIACIÓN:

1. Nombres y apellidos: Hamel Surco Chipana

2. Edad: 9 años 4 días

3. Fecha y lugar de Nacimiento: 18/09/01

4. Grado deinstrucción: no refiere

5. Dirección: Puerto Maldonado Jr. Álamos s/n

6. Fecha de ingreso a la institución: 07/06/2010

7. Tiempo de residencia en Cusco: 3 meses 8 dias

8.Lugar y fechas de entrevista:15/09/2010

9. Informante: paciente

10. Medico tratante: no refiere

11. Persona que deriva: enfermera de la institución

12. Numero de historia clínica:hcl 24-96-4

13. Entrevistador: Romny Mihael Cabrera Loayza.

II OBSERBACIÓN DEL CLIENTE DURATE LA ENTREVISTA:

Niño de contextura delgada peso de 10 kg y 82 cm de altura cabellos cortos, negrospostura encorvada, no camina aliño personal bueno higenico y con ropa limpia muestra babeo escaso mueve constantemente la cabeza y sonríe, no habla, busca la obtención de objetos vistosos y condibujos ( pelota, peluche) los cuales sostiene, observa, y palpa con atención además trata de introducirlos a su boca dicha conducta ocurre ante la muestra de cualquier objeto(con las características antesindicadas), la conducta se repite con todos los objetos en el mismo orden (observación, palpación, e intento de introducción oral), la conducta de introducirse objetos a la boca se ve incrementadacuando se lo insta a no hacerlo aunque ante la petición desiste de ella, muestra conductas auto agresivas (golpearse contra el espaldar de su silla de ruedas) cuando no recibe lo que desea o sucedealgo que no desea , referido no a objetos si no a conductas de las personas que lo rodean ( como no pasarle la pelota no sacarlo a pasear rápidamente o atarlo a la cama) se muestra colaborador y (exceptuando las situaciones antes indicadas)

III MOTIVO DE CONSULTA:

Retardo psicomotor. No camina no habla ni se sienta

1. Determinación de síntomas principales y secundarios:

2....
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