historia clinica psicologica

UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
DIVISIÓN HUMANIDADES
CARRERA DE PSICOLOGÍA
TECNICAS PROYECTIVAS

HISTORIA CLÍNICA

1. Identificación Personal

Nombre CompletoLugar y fecha de nacimiento
Edad
Estado civil
Sexo
Ocupación
Nacionalidad
Religión
Dirección
Teléfono
Nombre de quien lo refiere
Nombre y dirección de familiar cercano
Otros datos

2. Motivo deConsulta
Breve descripción, razón por la que el paciente busca ayuda
Si la información no viene del paciente, anotar quien la dio y la relación de ésta persona con él.
De preferencia anotarlas con laspropias palabras del informante

3. Historia Del Problema Actual
En relación a la enfermedad, por la cual el paciente busca ayuda, se debe anotar:
a. Fecha de inicio y duración
Cronología de los eventosdesde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha
Establecer el nivel de funcionamiento anterior
Como la enfermedad interfiere en su funcionamiento actual
b. Factores precipitantes (estresores)
c.Impacto de la enfermedad
En el paciente
En la familia
Que actividades el paciente ya no puede ejecutar
Como su familia se adapta a esta limitación (perdida secundaria)
Que beneficios hay en atención yafecto, que disculpas para las actividades no placenteras (ganancia secundaria)
4. Historia Clínica o Antecedente
a. Personales no patológicos
Se deben anotar todos los antecedentes no patológicos dela persona como:
Historia prenatal: incluye
Ambiente hogar en este periodo
Presencia o ausencia del padre
Situación familiar deseado o no
Otros
Desarrollo psicomotriz: abarca:
Tipo de juego
Tipos decuidados recibidos
De parte de quien los cuidados
Relación con otros niños
Otros
Desenvolvimiento escolar: abarca
Historia de su escolaridad
Tipo de rendimiento académico
Actividades deportivas
Extraescolares
Diferentes colegios
Amistades en este periodo
Actividades recreativas
Figuras importantes
Tipos de castigos
Otros
Adolescencia: incluye
Relaciones con amigos
Relaciones con profesores...