Historia clinica unam

CEDULA DE EVALUACION DE PROPEDEUTICA CLINICA

HISTORIA CLINICA ACADEMICA

NOMBRE DEL ALUMNO
GRUPO
NOMBRE DEL TUTOR RESPONSABLE
FECHA DE INICIO
HOSPITAL

ABORDAJE INICIAL

1.-El alumno observa cuidadosamente al paciente al tener
el contacto inicial
2.- Se presenta, lo saluda y trata cordialmente
3.- Le confiere un trato respetuoso y lo llama por su nombre
4.- practica unabreve fase social para disminuir la tensión del paciente

FICHA DE IDENTIFICACION
El alumno practica interrogatorio dirigido investigando:

5.- El nombre del paciente
6.- Edad
7.- Religión
8.- Estado civil
9.- Lugar de nacimiento
10.- Lugar de residencia
11.- Domicilio y teléfono
12.- Ocupación
13.- Escolaridad

MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL

14.- Inicialmente elmotivo de consulta
15.- Investiga fecha y modo de inicio del padecimiento actual
16.- Investiga los síntomas acompañantes del padecimiento actual
17.- Practica una semiología completa de cada síntoma
18.- Interroga sobre el estado que guarda actualmente el paciente en
Relación con sus síntomas y la terapéutica actual
19.- Lo anterior fue realizado en forma cronológica y ordenada
20.-interroga síntomas generales (astenia adinamia fiebre pérdida de peso.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
EL ALUMNO INTERROGA ORDENADA Y CRONOLOGIOCAMENTE LOS DATOS CONCERNIENTES A LOS ABUELOS, PADRES Y OTROS CONVIVIENTES PARA INVESTIGAR

21.- Diabetes Mellitus
22.- Enfermedades tiroideas
23.- Hipertensión arterial sistémica
24.- Cardiopatía
25.- Asma Bronquial
26.-Convulsiones
27.- Enfermedades Mentales
28.- Artritis Reumatoide
29.- Neoplasicos
30.- Infecciones de transmisión sexual
31.- Fimicos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
MEDIANTE INTERROGATORIO DIRIGIDO INVESTIGA CRONOLOGICA Y ORDENADAMENMTE SOBRE:

32.- Características de la vivienda (antecedente de haber cocinado con leña)
33.- La convivencia con animales
34.- Los hábitos higiénicos35.- Alimentación
36.- Hábito alcohólico
37.- Hábito tabáquico y otras adicciones
38.- Tipo o forma de recreación
39.- Inmunizaciones

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
MEDIANTE INTERROGATORIO DIRIGIDO INVESTIGA CRONOLOGICA Y ORDENADAMENTE SOBRE:

40.- Enfermedades exantemáticas comunes de la infancia
41.- Enfermedades comunes de la infancia y adolescencia (PARASITOSIS.FARINGOAMIGDALITIS DE REPRTICION HEPATITIS, FIEBRE TIFOIDEA Y FIEBRE REUMATICA)
42.- Infecciones de transmisión sexual y tuberculosis
43.- Enfermedades crónico degenerativas
44.- Antecedentes quirúrgicos
45.- Antecedentes traumáticos
46.- Antecedentes alérgicos
47.- Antecedentes transfusionales
48.- Ingresos hospitalarios por causas no quirúrgicas

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS49.- Menarquía
50.- Ritmo
51.- Dismenorrea
52.- Fecha de última menstruación
53.- Inicio de vida sexual activa
54.- Número de partos. Abortos y cesáreas
55.- Métodos de anticoncepción
56.- Resultado de último Papanicolaou
57.- Lactancia el seno materno
58.- Menopausia y climaterio

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
El alumno hará un interrogatorio dirigido
APARATO RESPIRATORIO59.- Rinorrea
60.- Epistaxis
61.- Disfonía
62.- Tos
63.- Expectoración
64.- Dolor torácico
65.- Hemoptisis
66.- Vómica
67.- Cianosis
68.- Disnea
APARATO DIGESTIVO
69.- Masticación
70.- Sialorrea
71.- Halitosis
72.- Odinofagia
73.- Disfagia
74.- Regurgitación
75.- Pirosis
76.- Dolor abdominal
77.- Vómito
78.- Hambre y apetito
79.- Borborigmos
80.- Distensión abdominal
81.-Meteorismo y flatulencias
82.- Defecación y características de las evacuaciones
83.- Constipación
84.- Tenesmo rectal
85.- Diarrea
86.- Melena, rectorragia
87.- Acolia
88.- Esteatorrea
89.- Ictericia
90.- Prurito anal/
RENAL Y URINARIO
91.- Disuria
92.- Polaquiuria
93.- Urgencia urinaria
94.- Tenesmo vesical
95.- Características macroscópicas de la orina
96.- Hematuria
97.-...