historia clinica urgencias pediatricas


UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA




CARRERA MÉDICO CIRUJANO


MODULO: CLINICA INTEGRAL



TEMA: HISTORIA CLÍNICA URGENCIAS PEDIATRICAS



Dr. Sergio Gerardo Ventura
GRUPO: 1502
ALUMNO: Zúñiga Perea Valeria.



30- septiembre-2013
Ficha de Identificación.
Fecha de realización: 19 de septiembre2013
Nombre: Karla Ximena Pérez Reyes Sexo: Femenino Edad: 6 años
Dirección: Calle Piña Anana #1 Colonia los Huertos 1° sección Naucalpan, Estado de México.
Fecha de nacimiento: 30 / 05/2007 Lugar: Estado de México. Escolaridad: 1° de primaria
Nombre del responsable: Marisa Reyes González (madre) .
Teléfono: 63623322
Antecedentes Heredo – Familiares.
Madre; Marisa Reyes González40 años
Escolaridad: Preparatoria.
Ocupación: Ama de casa.
Diagnosticada con DM desde hace tres años tratada con Metformina y Glibenclamida 850mg al día.

Tuberculosis: No
Hipertensión: No
Carcinomas: No
Cardiopatías: No
Hepatopatías: No
Nefropatías: No
Enfermedades Mentales: No
Epilepsia: No
Asma: No
Enfermedades. Hematológicas: No
Sífilis: No
Enfermedades tiroideas: noLuéticos: Negados
Padre; Jesús Pérez González 43 años
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Policía
Sin antecedentes de importancia.
Tuberculosis: No
Diabetes Mellitus: No
Hipertensión: No
Carcinomas: No
Cardiopatías: No
Hepatopatías: No
Nefropatías: Negados
Enfermedades endocrinas: No
Enfermedades Mentales: No
Epilepsia: No
Asma: No
Enfermedades Hematológicas: No
Sífilis: NoAbuela paterna: Diabetes Mellitus, desconoce tiempo de evolución y tratamiento.
Abuelo materno: 74 años Hipertensión arterial con 2 años de evolución, se desconoce tratamiento.
Tiene 2 hermanos uno de 19 y otro de 14 ella, sanos.
Personales no Patológicos Específicos
Número de Embarazos: 3 Partos: 0 Abortos: 0 Cesárea: 3 Última cesárea hace 6 años.
Curso normal de embarazo delpaciente: No. Polihidramnios y producto macrosomico.
Control prenatal desde los 3 meses de gestación con 2 consultas por mes, ultrasonido 5 durante el embarazo.
Parto Eutócico: No. Cesárea por producto macrosómico, polihidramnios y distocia cráneo – pelvis. Anestesia: local
Gestación: 40 SDG
Peso: 4 kg. Talla: 54cm Apgar: 9/10
Lloro y respiro al nacer 2 horas después la mantuvieron enincubadora por hipoglucemia, ehgresa binomio
RPM: No. Apnea neonatal: No Ictericia: Negada Cianosis: Negada Hemorragia: Negada Convulsiones: Negada.
Se realizó Tamiz.
Rh de madre: O+ Rh de producto: O+
Niega haberle dado seno materno, alimentado con fórmula altamente hidrolizada (NAN), se ablactó a los 4 mesescon papillas y se integra a la dieta familiar al año.
Se sentó a los5 meses, no gateó, caminó al año, habló al año y medio control de esfínteres a los 2 años.
Antecedentes Personales no Patológicos.
Alimentación.
Pecho materno. No Duración: 4 meses Ablactación: 4 meses
Alimentación actual: Come 5 veces al día
Carne: 1 /7 Pollo: 3/7 frutas 3/7 verduras: 7/7 pescado: 3/7 Agua: 7/7 Cereales: 3/7 Lácteos yderivados: 7/7 Golosinas: 0/7 Agua: 7/7 1.5 litros al día.
Come todas las verduras, las frutas plátano, manzana, uva, naranja, papaya, melón.
La última comida del día es leche o cereal.
Inmunizaciones:
Interrogado y la madre menciona tener todo al corriente sin embargo no se corrobora.
Vivienda: Casa propia Material: concreto. 5 habitaciones de las cuales 4 son recámaras.
Piso: loseta.Habitantes: 6 Tipo de comunidad: Urbana Cuenta con todos los servicios de luz, gas, agua, internet, alumbrado público, vigilancia., teléfono, automóvil. No hay hacinamiento, bien ventilado e iluminado.
Eliminación de excretas: baño con tuberías. Convivencia con animales: Sí; perro que permanece fuera de la casa.
Recámara del paciente: no hay alfombra y tiene un peluche con el cual...