Historia Clínica de Infarto Agudo de Miocardio

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
NOMBRE: M.J.B.O
SEXO: Masculino
EDAD: 46 Años (aparenta)
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Oropoli, El Paraíso, 22 de Julio 1967
LUGAR DE RESIDENCIA
“Tegucigalpa, Col. San Miguel, calle principal dos cuadras debajo de pulpería Cirilo, casa # 4 color blanca portones negros”
ESTACION DE RADIO: Radio Globo de Lun-Vier 7:00PM a 8:00AM
CANAL DE TV: Canal 5(ellíder, canal local) de Lun-Vier 6:00AM a 7AM
RAZA: Mestiza
RELIGION Católico No Practicante
ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Educación Primaria completa
OCUPACION U OFICIO: Ventas, Repartidor de Coca-cola
INFORMANTE: Paciente
CREDIBILIDAD Confiable
FECHA DE INGRESO 28/II/ 2012 5:00 PM
NUMERO DE EXPEDIENTE: 1016196700358
LUGAR DE ELABORACION: Hospital de Especialidades del SeguroSocial Bo. La Granja. Sala de Observaciones, 1 piso, cama # 2.
FECHA Y HORA DE ELABORACION: 30/III/2012 Hora de inicio: 10:00am Hora final: 12:00pm
HISTORIADOR: Alejandro Maldonado , Cuarto año de Medicina y Cirugía Introducción a la clínica I, Universidad Católica de Honduras.

MOTIVO DE CONSULTA

“Por un dolor en el pecho que sentía que me moría”

SINTOMA PRINCIPAL
Dolor PrecordialHISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente Masculino de 46 años con antecedentes de hipertensión arterial controlada con dieta, ejercicio y Enalapril vía oral una tableta diaria, refiere que hace 10 días inicio un episodio de dolor tipo pulsátil 6 de 10 en la escala de Eva en región precordial sin irradiación durante un estrés emocional el mismo de duración aproximada de 1 minuto, pacienterefiere que el día 290 de noviembre en horas de la tarde nueva mente presento un episodio inicio súbito dolor de tipo opresivo localizado en la región precordial 10 de 10 en la escala de Eva de 50 minutos de duración aproximadamente, con irradiación a la cara medial del brazo izquierdo, mandíbula y espalda, mientras camina, el dolor se exacerbaba con la deambulación , y no se atenuaba con el reposo,acompañado de inicio súbito de disnea de esfuerzo(Grado II) la cual se atenúa al guardar reposo y se agrava al caminar y al hablar concomitantemente presento diaforesis , náuseas y cefalea intensa localizada en la región frontal 6 de 10 escala de Eva sin factores atenuantes ni agravantes, seguido de 3 episodios de vómito de contenido mayoritariamente líquidos con escasos restos alimenticios,en una cantidad aproximada de 100ml por episodio y sensación de muerte inminente, paciente refiere haber sido llevado a emergencias del IHSS en el cual fue conectado monitor cardíaco, y oxigeno luego se colocó una vía intravenosa para la aplicación de analgésicos y anti plaquetarios, paciente refiere desconocer nombre y dosis de lo medicamentos ,pero refiere tomar una dosis de 200 mg vía oral deaspirina c/12 horas después de la aplicaciones de los mismos ha tenido un evolución satisfactoria al momento de ser entrevistado el paciente se encontraba en mejores condiciones generales sin dolor precordial y sin irradiación al brazo, mandíbula y espalda, actualmente paciente se encuentra en recuperación y esperando ser dado de alta.


FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
FUNCION
ANTES
DURANTEDESPUES
ANALISIS
APETITO
3 veces al día
1al día
------------------
disminuido
SED
2 litros diarios
3 litros diarios

aumentado
MICCION
2- veces diarias
3- veces

aumentado
DEFECACION
2 veces al día
1 Veces al día

disminuido
SUENO
8 horas
3 horas

disminuido
OBSERVACIONES:



REVISION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS
PIEL:
Niega Xerosis ,masas, heridas,prurito, hipo pigmentación, híper pigmentación, alopecia, nevus , efélides.
CABEZA:
Refiere Cefalea(referido en historial de la enfermedad actual)
Niega cefalea, trauma, mareo, aturdimiento, ectoparasitos, alopesia
OJOS:
Refiere Visión Borrosa al momento del inicio de los síntomas del padecimiento actual.
Niega: disminución de la agudeza visual, diplopía, dolor, eritema, fosfenos,...