Historia Clínica Gastroenterologia

Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina

Hospital General De Zona No.30
Sede: Centro Médico Nacional Siglo XXI

Historia Clínica
Gastroenterología

Por:
Galeana Trejo Isaías Ricardo
Franco Marcelo Paulina
Hernández Rebollar Amisadai Atalia
Jiménez Hernández Karen Itzel

México D.F., a 18 de Julio del 2012.

Historia Clínica
TIPO DE INTERROGATORIO:Mixto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ASJ
EDAD: 58 Años
FECHA DE NACIMIENTO: 7 de Febrero de 1954
SEXO: Femenino
NACIONALIDAD: Mexicana
ESCOLARIDAD: Sexto año de primaria
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Al hogar
LUGAR DE NACIMIENTO: Distrito Federal
DOMICILIO ACTUAL:Calle Morelos, Manzana 12, Lote 7, Colonia Desarrollo Urbano, Distrito Federal, Delegación Álvaro Obregón.
RELIGIÓN:Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Cuenta con los antecedes de madre hipertensa resto de su familia aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda propia, habita con cinco personas (esposo, un hijo y su conyugue, nieto e hijo), casa de dos pisos hecha de concreto, con buena iluminación y ventilación, cuenta con todos lo servicios, el baño se encuentra fuerade la casa.
Baño cada tercer día, cambio de ropa cada tercer día, no usa ropa interior, aseo bucal dos veces al día, lavado de manos cada que sea necesario.
Zoonosis: un perro que se encuentra fuera de casa.
La dieta es adecuada en cantidad y calidad la lleva acabo desde el 12 de mayo 2012.
En sus antecedentes ocupacionales, trabajó como costurera en un taller durante dos meses.
En sutiempo libre se dedica a bailar.
Sin antecedentes de tabaquismo o alcoholismo, no tiene antecedentes de exposición a humo por leña.

ANTECEDENTES GINECOBSTRETICOS

MENARCA: 13 Años
CICLO MESTRUAL: 30X4
FUM: 1987 hace 25 años
IVS: 19 años
NPS: 1
GESTAS: 5
PARAS: 5
CESAREAS: 0
ABORTOS: 0

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Varicela
COMORBILIDADES:Diabetes Mellitus desde hace 22 años tratamiento con insulina 8 unidades en la mañana, Hipertensión Arterial diagnosticada desde hace medio año sin tratamiento.
HOSPITALIZACIONES: 3 a causa de padecimiento actual.
CIRUGÍAS: Salpingoplastia hace 25 años, fracturas negadas.
TRANSFUCIONES: Positivo 9 paquetes globulares.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN: Completo
ALERGIAS: Negada

PADECIMIENTO ACTUALInicia en Diciembre del año 2011, con ictericia de comienzo abrupto posterior a un accidente automovilístico, la cual, su familiar refiere que fue progresiva en el transcurso de tres días, sin ninguna otra sintomatología agregada, estuvo hospitalizada en dos ocasiones, actualmente se encuentra ictérica, asténica, desorientada.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO: TosAPARATO DIGESTIVO: Constipación
APARATO CARDIO VASCULAR: Interrogado negado
APARATO RENAL Y URINARIO: Ardor al orinar
APARATO GENITAL FEMENINO: Interrogado negado
SISTEMA ENDOCRINO: Interrogado negado
SISTEMA HEMATOPOYETICO: Interrogado negado
PIEL Y ANEXOS: Prurito, caída del cabello, ausencia de vello corporal y axilar.
MUSCULOESQUELETICO: Interrogado negado
SISTEMA NERVIOSO: Interrogadonegado
ESFERA PSIQUICA: Desanimada

EXPLORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES
FC: 76 FR: 20 TEMPERATURA: 36.5° TENSIÓN ARTERIAL: 130/70 PESO: 49Kg TALLA: 1.59m

Paciente femenino, de edad que no concuerda con la cronológica se observa más grande, ictérica, aparentemente integra, consiente, tranquila, sin facie característica de dolor, tez morena, cabello corto, postrada, orientada en personay lugar desorientada en tiempo.

CABEZA: A la inspección: cráneo normocéfalo, cabello negro poco abundante, sin lesiones aparentes, no se encuentran endostosis ni exsostosis, sin lesiones o cicatrices.
Ojos, ceja poco poblada con ausencia de la cola, color acorde al cabello, ojos simétricos sin enoftalmo ni exoftalmos. Parpados íntegros, acorde a la coloración del resto del cuerpo, sin...