Historia Clínica Pediátrica










Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud



Pediatría I
Historia Clínica

Oscar Alexis Estrada Gómez
Diciembre 1, 2014















HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Nombre: Karla Teresa Jiménez Jiménez
Sexo: Femenino Edad: 4hrs
Fecha de nacimiento: 17 de Noviembre del 2014
Domicilio: Priv. 5 de Mayo 26, Jocotepec, Jalisco
Madre: Claudia PatriciaJiménez Plasencia
Padre: Oscar Martín Jiménez Contreras
Interrogatorio: Indirecto a la madre

MOTIVO DE INGRESO:
Datos de dificultad respiratoria

EXPLORACIÓN FÍSICA AL NACIMIENTO:
FC 115 lpm, FR 62 rpm, T 36.5 C, SatO2 96%.
Paciente activo y reactivo a estímulos, con acrocianosis, cráneo normocéfalo, con fontanela anterior normotensa, llenado capilar de 3 segundos, buena implantación depabellones auriculares, ojos simétricos sin secreciones, puente nasal íntegro, aleteo nasal visible, paladar y labios íntegros. Cuello cilíndrico movil sin presencia de masas palpables. No facies característica. Signo de la tecla negativo. Tórax con tiraje intercostal, con adecuado murmullo vesicular, sin estertores ni crepitantes. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad sin soplos ni fenómenosagregados. Abdomen blando y depresible, sin datos de dolor, con peristalsis presente, muñón umbilical limpio, relación arteria-vena de 2 a 1, sin datos de infección. Genitales fenotípicamente femeninos. Barlow y Ortolani negativos. Extremidades eutróficas. Reflejos primitivos presentes.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
- Madre de 27 años originaria y residente de Jocotepec, Jalisco, es ama de casa,casada, católica, escolaridad secundaria completa. G6 P5 C0 A1. Alcoholismo ocasional social. Tabaquismo ocasional no más de 1 cigarro al mes. Tatuajes positivos a razón de 1, realizado hace 3 años, realizado por su esposo. Vitiligo desde hace 3 años. Niega perforaciones, toxicomanías, enfermedades infectocontagiosas, hospitalización, tatuajes, transfusiones o alergias.
- Padre de 29 añosoriginario y residente de Jocotepec, es católico, es campesino, escolaridad secundaria incompleta. Alcoholismo previamente 1 ocasión a la semana, actualmente 1 ocasión al mes, llegando al estado de embriaguez 1 vez cada 6 meses. Toxicomanías dejadas desde hace 12 años, consumía marihuana y cocaína. Tabaquismo dejado desde hace 6 años. Perforaciones en ambos oídos. Tatuajes positivos a razón de 3, últimorealizado hace 3 años, realizado por personas no dedicadas a tatuajes, se desconoce técnica. Refiere la madre intoxicación por sulfas hace 11 años. Niega tabaquismo, perforaciones, estancias en prisión, alergias y quirúrgicos.
- Abuelo materno finado por cirrosis hepática. Abuelo paterno al parecer con problemas de próstata. Abuela paterna con diabetes. Niegan demás antecedentes.

ANTECEDENTESPERINATALES:
Se trata de embarazo no planeado, pero si deseado y aceptado. Paciente producto de la 6ª gesta, de un embarazo normoevolutivo, niega amenaza de aborto o parto pretérmino, niega infecciones vaginales o urinarias. Control prenatal presente por 4 meses, realizándose 2 ultrasonidos abdominales reportados todos dentro de la normalidad. Obtenido por via vaginal.
APGAR: 7-9 a expensas deirritación refleja y coloración.
SA: 2-2 a expensas de tiraje intercostal y aleteo nasal.
Maniobras de reanimación O2 flujo libre por 3 minutos.
Capurro de 37.
Sexo femenino, peso 3400 gr, talla 48 cm, PC 33 cm, PT 34 cm, PA 32 cm, pie 8 cm.

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda urbana propia cuenta con todos los servicios, habitan 7 personas, 2 adultos y 5 menores de edad, cuenta con 2 cuartos paradormir, 1 baño completo. Techo de lámina, paredes de bloque sin enjarrar, piso parcialmente de cemento y tierra. Zoonosis positiva a razón de 5 conejos, 1 gallo, 1 perro y 1 gallina, habitando todos afuera de la casa. Fauna nociva positiva a razón de ratas, cucarachas, arañas, alacranes. Ingestión de agua de garrafón.
DURANTE SU ESTANCIA EN URGENCIAS
Llegando al servicio de urgencias se...