Historia De Desarrollo

Psic. Hugo Gutiérrez Gutiérrez
PSICÓLOGO CLÍNICO

CONSULTORIOS MÉDICOS MEDISUR
UNIVERSIDAD VASCO DE QUIROGA
CED. PROF. 5323134 S.S.A. 4957

HISTORIA DEL DESARROLLO

Este cuestionario tiene lafinalidad de recabar información sobre la historia del desarrollo
de su hijo (a). Favor de contestar con la mayor precisión y sinceridad que le sea posible, ya
que estos datos pueden ser importantes.
1.DATOS GENERALES
Nombre del niño:___________________________________________________________.
Edad:_______________ Fecha de Nacimiento:___________________________________.
Grado que cursaactualmente:__________
Escuela de la que proviene:___________________________________________________.
Motivo de Canalización de la escuela de la que proviene:

El colegio donde se encuentra cuenta con departamento depsicología: Sí ( ) No ( )
2. DATOS FAMILIARES
Nombre del PADRE:_________________________________________________________
Edad: _______________________ Escolaridad:__________________________________.Ocupación: ________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfonos:________________________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________
Número de hijo(a) en la familia:________________________________________________
Mencione losnombres, edades y parentesco de todas las personas que viven en la misma
casa que el niño (a).
1.
2.
3.
4.

Psic. Hugo Gutiérrez Gutiérrez

CONSULTORIOS MÉDICOS MEDISUR

PSICÓLOGO CLÍNICOUNIVERSIDAD VASCO DE QUIROGA
CED. PROF. 5323134 S.S.A. 4957

3. CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
Favor de describir con detalle. ¿Cómo era la situación familiar al enterarse del embarazo?

Marque con una X
Embarazodeseado y planeado

( )

Embarazo deseado y no planeado

( )

Embarazo no deseado y no planeado

( )

Preferencia por el sexo del menor antes de nacer:
- Madre si ( ) ¿cuál? Hombre ( ) Mujer ( )
- Padre...