Historia Medica

HISTORIA CLINICA
En primer lugar, se trata de un documento público, con importancia jurídica en casos de litigios
por mala praxis. Su información debe ser protegida y evitada su divulgación, yaque integra el
secreto médico.
Se trata de una constancia escrita que registra información de todo el proceso vital de un
individuo. Registra los datos (signos, síntomas y síndromes) obtenidos en elexamen clínico, su
evolución y tratamientos instituidos, incluso aquellos realizados por terceros.
Consta de:
DATOS PERSONALES (Nombre, sexo, edad, estado civil, profesión u ocupación,nacionalidad,
domicilio, teléfono y todo otro dato que resulte relevante para su identificación).
MOTIVO DE CONSULTA: se registra la causa que motiva la consulta o el motivo de internación.
ENFERMEDADACTUAL: es una breve descripción de los síntomas iniciales, desde el momento
en que se encontraba saludable. Cómo evolucionaron esos síntomas y conducta seguida hasta
el momento de la consulta.ANTECEDENTES PERSONALES: de la infancia y adolescencia, otras enfermedades, hábitos,
ocupaciones, viajes, deportes.
ANTECEDENTES FAMILIARES: breve descripción de las enfermedades que se presentan en elgrupo familiar, fundamentalmente aquellas que son infectocontagiosas, hereditarias,
heredofamiliares o de predisposición familiar.
EXAMEN FÍSICO: para realizarlo utilizamos la SEMIOTECNIA:Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación. Debe realizarse en forma sistemática, partiendo de Cabeza y Cuello, Tronco
(Tórax y Abdomen) y Extremidades. Se continúa explorando los aparatos y sistemas.EXAMENES COMPLEMENTARIOS: son todos los estudios que se practican para obtener un
diagnóstico de precisión, que confirme el diagnóstico semiológico. Para esto contamos con
estudios radiológicos, delaboratorio, ecográficos, electrocardiográficos, endoscopías,
Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Nuclear Magnética, etc.
TRATAMIENTO: en esta parte se registran todas las indicaciones...