Historia Nutriologica

HISTORIA NUTRIOLÓGICA
ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES


No. Expediente:_____
Fecha:_______________

I. DATOS GENERALESNombre:__________________________Género:__________Edad:__________
Domicilio:_________________________ Teléfono:_______________________
Fecha de nacimiento:______________

MOTIVO DE CONSULTA_____________________________________________

II. ANTECEDENTESPATOLÓGICOS________________________________
Padecimiento actual y medicamentos____________________________

III. INTERROGATORIO CLÍNICO:

DIGESTIVOS
CARDIOVASCULAR
NEUROLÓGICO
Apetito
CariesEstreñimiento
Flatulencia
Nauseas
Vómito
Dispepsia
Alergia alimentaria
Edema
Mareos
Visión borrosa
Zumbido de oídos
Cefalea
Dolor de pecho
Disnea
Depresión
Insomnio

URINARIO
NicturiaPoliuria

IV. ESTILO DE VIDA

Actividad física______ Tipo__________________Frecuencia___________
Horas sueño__________Horas de trabajo y/o estudio_______________
Consumo dealcohol_____Tipo________Cantidad_____Frecuencia___
Pasatiempos________________________________________________________




V. SIGNOS CLÍNICOS NUTRICIONALES

SIGNO CLÍNICO
SI
NO
DEFICIENCIA
Conjuntivas pálidasHierro, ácido fólico, Vit. B12
Estomatitis Angular


Roboflavina
Encías esponjosas y sangrantes


Vitamina C
Crecimiento tiroideo (bocio)


Yodo
Edema (miembros inferiores)Energía y proteínas
Moteado del esmalte de los dientes


Fluor
Caries dentales


CHOS refinados


VI. INTERROGATORIO DIETÉTICO.
N° de comidas al día______Cuáles:_________________________________
Tiempo que tarda en consumir la comida:_________________________
Quién la prepara:___________________________________________________
Alimentos que NO le gustacomer:________________________________
Con quien ingiere los alimentos:__________________________________
Toma algún suplemento alimenticio:______ Tipo:_________________
Frecuencia:__________
Ha llevado algún régimen...