Historia Pediatrica

Historia clínica pediátrica HC: 710337

IDENTIFICACIÓN
Apellidos y nombres: Rojas García Rosetmy Olimar
Sexo: femenino Religión: Edad: 13 meses
Fecha y lugar de nacimiento: 15-05-2011, Guaraguao
Procedencia por estado: Anzoátegui Nacionalidad: Venezolana
Dirección actual: calle Monte casa N.108, el Pensil, Puerto la Cruz
Avisar en caso deemergencia a: Rosa García Parentesco: Madre
Dirección y teléfono: la misma, teléfono no funciona

Motivo de consulta: “tos y dificultad para respirar”

Enfermedad actual: Lactante mayor de 13 meses de edad cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día 12-05-2012 cuando presentó tos seca en accesos , ruborizante no cianotizante por lo cual acude a facultativo quien refiereacetaminofen, ambroxol y nebuloterapia con ipatropiofenoterol y budesonida tratamiento que emplea por 19 días sin mejorías clínica por lo que asiste en dos oportunidades a facultativo donde se indica tratamiento a base de claritromocina ,loratadina, prednisona y clambuterol que cumple por 6 días sin mejoría clínica, para el día 13-06-2012 la tos evoluciona a productiva abundante de color verde y olorfétido, cianotizante, concomitantemente dificultad respiratoria por lo cual el día 14-05-2012 acude a este centro hospitalario donde previa valoración se decide su ingreso.

1. Antecedentes prenatales y obstétricos:
Producto de II gesta, controlado (8 consultas), complicado con infección vaginal en III trimestre tratada con óvulos que no precisa, obtenida por cesárea segmentaria para exceresisde fibroma uterino a las 38 semanas.
2. Periodo neonatal:
Lloró y respiró espontáneamente al nacer, peso al nacer: 2600 gramos, talla al nacer: 54 cm, hospitalizada por 15 días en retén por ingesta de liquido amniótico.
3. Alimentación:
Lactancia materna hasta la actualidad exclusiva hasta los 3meses, inicia lactancia complementaria con formula de inicio a dilución adecuada hasta los8 meses cuando inicia leche entera de vaca fortificada a dilución de 9% con crema de arroz hasta la actualidad, alimentación complementaria a los 7 meses con sopas de vegetales y jugos de frutas naturales no cítricos, niega pescados.
4. Desarrollo:
Sostuvo la cabeza a los 3 meses, se sentó a los 6 meses, se paró a los 6 meses, camino a los 12 meses, primer diente a los 4 meses.
5. Hábitospsicobiológicos:
Sueños nocturnos de 8 horas seguidas, juegos adecuado la edad.
Vivienda: Paredes de bloque, techo de zinc, piso de cemento pulido, 2 habitaciones, 1 baño, 5 personas ( 3 niños y 2 adultos), todos los servicios básicos, sistema de cloacas, 1 perro extra-domiciliar.
6. Inmunización:
BCG (RN), VHB (RN), Pentavalente (3dosis), OPV (3dosis), Rotavirus (2dosis), verificadopor la tarjeta.
7. Antecedentes personales:
Niega alergias a alimentos y medicamentos, niega hospitalización, quirúrgicos, asma.
8. Antecedentes familiares:
Madre 24 años fibroma uterino.
Padre 50 años aparentemente sano
Hermanos 2; 1 hembra ( 13 a), varón (11a)

Examen funcional.
Gastrointestinal: evacuaciones 2 veces al día, heces pastosas, sin moco ni sangre.
Urinario: color yolor sui generis (5 pañales).

Examen físico. (De ingreso)
Edad: 12 meses temperatura: 37,3 C peso: 9,5 kg talla: 70cm
General: se valora a paciente en aparentes buenas condiciones generales, eupneica, afébril P/E: 50 P/T: 50 T/E: 10
1 Piel: morena, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar < de 3 segundos
2 Cabeza: normocéfalo
3 Ojos: pupilas isocóricas,normoreactivas.
4 Oídos: conducto auditivo externo permeable, sin secreciones.
5 Rinofaringe: fosas nasales permeables, rinorrea hialina anterior.
6 Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, sin lesiones.
7 Cuello: cilíndrico
8 Ganglios: sin adenopatías.
9 Tórax y pulmones: simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, se auscultan...