Historia Reumato

DATOS DE FILIACION:
Numero de historia clínica: 370416
Edad: 29 años
Género: femenino
Estado Civil: unión libre
Lugar de residencia: Cuenca-Ecuador
Lugar de procedencia: Cuenca
Etnia: mestizaNivel de Instrucción: secundaria
Tipo de sangre: ORh+
Teléfono: 0979221226
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor lumbar
Cefalea
Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que hace 3 días presentomalestar general, odinodisfagia, fiebre, siendo diagnosticada de amigdalitis y tratada con bencilpenicilina, actualmente refiere dolor lumbar en flanco derecho e izquierdo, desde hace 48 horas, de9/10 en EVA, que se irradia hacia la fosa iliaca derecha e izquierda, además presenta cefalea holocraneana tipo opresiva, 3/10 en EVA, razón por la cual acude a esta casa de salud.
REVISIÓN PORAPARATOS Y SISTEMAS:
Sin alteraciones
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Diagnosticada hace 3 días de faringoamigdalitis.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Dieta: adecuada en cantidad, calidad yfrecuencia.
Actividad física:
Sueño: aproximadamente 6 horas por dia.
Hábitos nocivos: ninguno.


ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: presenta cardiopatía.
Padre: diagnosticado de hipertensión arterialpor lo cual recibe tratamiento hasta la actualidad.
CONDICION SOCIO-ECONOMICA:
Casa propia cuenta con todos los servicios básicos e infraestructura sanitaria adecuada
PERSONALIDAD: extrovertidaestable
FUENTE: Mixta

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
TA: 109/70
FC: 85 por min.
FR: 24 por min.
Temperatura: 38 C (axilar)
Apariencia general: regular
Estado nutricional en apariencia: bueno
EXAMENREGIONAL:
Piel y anexos: Piel de color trigueño, normo elástica.
Uñas: buen estado de conservación e higiene, lecho ungueal pálido, llenado capilar 2 seg.
Cabello: de color negro de implantaciónnormal.
Ojos: pupilas simétricas, Isocoria, reflejo Fotomotor, consensual y de acomodación sin alteración.
Nariz: sin alteraciones.
Fosas nasales: mucosa rosada, sin secreciones.
Boca: mucosas orales...