HistoriaClinicaInfante

Datos Personales
Fecha: ____/____/____
Hora de Consulta:_____________
Licenciada en Nutrición:_______________________________________

Nombre:


Fecha de Nacimiento:

Nombre de la Madre:


Sexo:Femenino:
Masculino:

Domicilio:


Teléfono:

Casa:____________________ Otro:____________________
Oficina:__________________
Celular:__________________
Correo electrónico:

Servicio Médico :
SiNo
Pertenece algún programa:
Si ¿Cuál?______________
No
Motivo de la consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.


Datos Fisiopatológicos
Personales:


Familiares:


Padecimiento (s) actual (es):



Datos Bioquímicos
Glucosa:

Hematocrito:

Copro seriadoúnico:

Hemoglobina:

Cuenta total de leucocitos:

Otros:


Signos y Síntomas (anotar un ­ No, + A veces, ++Frecuente)
Apetito:

Vómito:

Estreñimiento:

Dentadura:
Cólico:

Reflujo:

Diarrea:


Otros:

Evacuaciones por día:

Malformaciones congénitas:

Alteraciones en el embarazo:

Observaciones:



Estilo de vida
Fuma:

Si Cantidad:______________ Frecuencia:_______________
NoToma:

Si Cantidad:______________ Frecuencia:_______________
No
Consume Drogas:

Si Cantidad:______________ Frecuencia:_______________
No
Actividad:

SiCantidad:______________ Frecuencia:_______________
No
Horario de estudio:


Horas de sueño:


Estrés:
Si Motivo:______________
No

Datos Dietéticos
Materno
Meses de lactancia:Número de veces al día:



Tiempo de cada tetada:


Artificial
Motivo:



Tipo de sucedáneo:



Horario:


Ablactación:
Edad de ablactación:



Alimento de inicio:


Destete:
Edad de destete...