Historial clinica






UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA






TRABAJO PRÁCTICO:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA







MATERIA: ENFERMERIA MEDICA II
PROF: LIC. NATALIA TORRES



ALUMNA: PEKER, CAROLINA
L.U.: 26146551
















VALORACION

FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 15/10/07
FECHA DE VALORACION: 16/10/07DATOS PERSONALES


APELLIDO Y NOMBRE: DEL VALLE, LUNA ELVINA
EDAD: 40 AÑOS
ESTADO CIVIL: CASADA
GRUPO FAMILIAR: ESPOSO, TRES HIJOS
NACIONALIDAD: ARGENTINA (SALTA)
OCUPACION: EMPLEADA DOMESTICA
DOMICILIO: SAN FERNANDO –PCIA. DE BS. AS.-


SALA: CLINICA MEDICA (3º PISO)
HABITACION/CAMA: 3108



Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, ingresa por guardia acompañada por suhija, proveniente de su domicilio, refiere haber comenzado hace dos meses con cefaleas, decaimiento, somnolencia, visión borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha.



DIAGNOSTICO MEDICO: ANEURISMA CAROTIDEA PARACLINOIDEA IZQUIERDA GIGANTE.
Se realizo TC de cerebro el día 06/10/07.














ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido por leucemia.Madre: DBT II, hipertensa.


ANTECEDENTES PERSONALES:

Apendicetomía, cefaleas.


HABITOS:

Tabaquista ( 20 cigarrillos/día)


MEDICACION HABITUAL:

No refiere medicación crónica, solo analgésicos por presentar cefaleas.





INDICACIONES MÉDICAS


*Dieta general astringente
*AAS 250 mg/día v/o
*Clopidogrel 75 mg c/12hs. v/o
*Diclofenac 75 mg c/12hs. v/o
*Omeprazol 20mg/día v/o
*Abbocath intermitente e/v
*Rifampicina 600 mg c/12hs e/v
*Cefalotina 1 g c/6hs. e/v
*Clexane (enoxaparina) 30 mg c/12hs. s/c
*Curación inguinal con Pervinox y cubrir con apositos.
*CSV y diuresis por turno.






ACTIVIDADES VITALES




RESPIRACION:
Frecuencia respiratoria : 20 respiraciones por minuto ( eupneica ).
Buena mecánica ventilatoria, murmullo vesicular(normal) a la auscultación, sin ruidos agregados.

Gasometría Arterial: 12/10/07
pH 7.40; PO2 103.1 mmHg; PCO2 37.9 mmHg; HCO3 23.2 mEq/L; Sat.O2 96%



CARDIOVASCULAR:
Pulso: 74 pulsaciones por minuto (normofigmia)
Pulso radial, carotideo, poplíteo, tibial y pedio positivos.

Tensión Arterial: se constata 120/80 mmHg, paciente normotensa. La TA fue tomada en ambos miembros superiores enposición sentada y en decúbito dorsal.



MOVILIZACION:
Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior derecho por cirugía realizada para colocación de stent. Tiene indicado limitar los movimientos forzosos. Generalmente se encuentra en posición semifowler (30º), no tiene indicado una posición estricta.



ALIMENTACION Y BEBIDA:
Paciente que tolera bien todos losalimentos y bebidas. Actualmente tiene indicado una dieta astringente debido a episodios diarreicos.
La paciente no comprende el porque de la dieta y no tolera la comida de la institución.

Peso aproximado: 75 Kg.
Talla aproximada: 1.75 mts.



ELIMINACION:
Urinaria: la paciente manifiesta micción normal y espontánea, de coloración rojiza ( por administración de Rifampicina), olor normal.Intestinal: con una frecuencia de dos veces por día, de consistencia diarreica.





CONTROL DE LA TEMPERATURA:
Temperatura axilar: 36.2º C (normotermica).
Tuvo episodios febriles asociados a proceso infeccioso.


COMUNICACIÓN:
La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en tiempo, espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.
Estado neurosensorial:*Visión: reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.
*Audición, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.
*Dolor: manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpación superficial; leve dolor en región lateral izquierda del cuello.


SUEÑO:
La paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces frecuentes...