Historial Clinico Odontologico

Núm.: de expediente: ______________
Fecha ____________
Historia Clínica

Ficha de identificación
Interrogatorio
Nombre:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Edad: ______ Años
Género: Masculino: _____ Femenino______
Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________________________________________
(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Ocupación: ___________________________
Escolaridad: __________________________________
Estado civil: ___________________________
Domicilio:Calle: _____________________ Núm. Exterior: ________ Núm. Interior:__________
Colonia: _________________ Delegación o Municipio: ________________ C.P: __________
Estado:_______________________________
Teléfono: _________________________
Teléfono de oficina: ____________________________
Nombre del médico familiar: ____________________________ Teléfono: ______________
Fecha y motivo de laúltima consulta médica odontológica:
_____/_____/_______________________________________________________
(Día) (Mes) (Año) (Motivo)
Antecedentes patológicos hereditarios:______________________________________________
Padecimientos de familiares en línea directa:

Madre: ___________________________________________________________________

Padre:____________________________________________________________________

Hermanos (as): _____________________________________________________________

Hijos (as): _________________________________________________________________Esposo(a): ________________________________________________________________

Tíos (as):_________________________________________________________________

Abuelos:__________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: __________________________...