Historial clinico

Servicio Médico Fecha:______________________ Historia
Clínica
Médico‐Deportiva



Apodo_______________________

__________________________________________________________________________________________







_________

















________________________









Apellido
Paterno
















Apellido
Materno












Nombre(s)



































Edad




























Categoría
 Nombre
del
Padre:____________________________________________
Nombre
de
la
Madre:________________________________________________
 Teléfonos:


Casa:_____________________________
Cel
Papá:________________________________
Cel
Mamá:___________________________



FAVOR
DE
LLENAR
LOS
SIGUIENTES
DATOS
MARCANDO
EL
RECUADRO
CORRESPONDIENTE
Y
 ESPECIFICAR
EN
CASO
POSITIVO

ANTECEDENTES
HEREDO‐FAMILIARES
 Abuelo
 
 Pat
 Mat
 Enfermedad
 Diabetes
 
 
 Hipertensión
 
 
 (Presión
alta)
 Obesidad
 
 
 Infarto
 
 
Muerte
súbita
 
 
 Epilepsia
 
 
 Cáncer
 
 
 Pulmonares
 
 
 Otra
¿Cuál?
 
 

Abuela
 Pat
 Mat




Padre
 Madre
 Hermanos
 Tíos



 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 
 
 



 
 
 
 
 
 
 
 


Otro
¿Quién?
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 ANTECEDENTES
PERSONALES
NO
PATOLOGICOS
 Vacunas:
 Esquema
Completo

Falta


¿Cuál(es)?_____________________________________________________________________
 Mascotas:

 No


 
 Si

Especificar:_______________________________________________________________________
 
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLÓGICOS
 Alergias:
 
 No

 
 Si

Especificar:________________________________________________________________________
Infecciosas:
Sarampión



Rubeola



Varicela



Escarlatina



Parotiditis
(Paperas)



Hepatitis



Otra:____________
 Cirugías
Previas:

 No

 
 Si

Especificar:________________________________________________________________________
Problemas
Visuales:

No

...