historial clinico

Semiología
DATOS PERSONALES
Nombre completo: Apolinar Andres Fonseca Pabón
Edad: 51 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Grupo étnico: Mestizo
Ocupación: guardia de seguridad
Dirección: Calle 15 No. 28A-42
Teléfono: 3126589180
Tipo de sangre: O+
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Lugar de Trabajo : Hospital Juan Domínguez
Número de Hijos : 2 Hijos
Hábitos: Ingestade alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.
Sedentarismo
Talla : 1.70
Peso :65 kg
Mascotas : ninguna


MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en el pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado,que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Domínguez, y de allí fue remitido a la Clínica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos.Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).


ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.
ANTECEDENTES PERSONALES-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 mesesaproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones:Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg,Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.



EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsa, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido,fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minutoFR: 20 resp. / min.
Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas en piel del rostro; fibromas laxos, atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la...