Hitoria Clinica
Páginas: 6 (1402 palabras)
Publicado: 2 de julio de 2012
HISTORIA CLINICA
JOHNATAN CAMILONIETO URIBE
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SAUD
ENFERMERIA
POPAYAN
2012
HISTORIA CLINICA
ENFERMERA FANNY CISNEROS
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SAUD
ENFERMERIAPOPAYAN
2012
HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS:
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
• Fecha: Junio 18 de 2012
• Nombre: Esteban Vega
• Numero de historia clínica: 1.443.267
• Edad: 91años
• Género: Masculino
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Agricultor
• Procedencia: Sucre – Cauca
• Dirección: Vereda san Gabriel• Fuente de información: acompañante
• S.S.S: Salud vida
2. CAUSA DE CONSULTA:
Perdida de la conciencia.
3. PROBLEMA ACTUAL
El acompañante del paciente refiere que el paciente se quedo sin habla y su cuerpo tiene cierta rigidez en la parte derecha del cuerpo posterior a esto perdió la conciencia y control de esfínteres por lo que fue llevado al centro de salud delSucre – Cauca donde fue remitido a el Hospital San José En la ciudad de Popayán, para que se le realizaran una serie de exámenes que le permitieran aclarar su estado y su diagnostico medico.
4. PERFIL DEL PACIENTE
1. ESTILO DE VIDA
Composición familiar:
|NOMBRE |EDAD |OCUPACION |PARENTEZCO |ESCOLARIDAD|
|Janeth Chantre |89 |Ama de casa |Esposa |3ro |
|Andres vega |35 |Agricultor |Hijo |5to |
OCUPACION:
El paciente ejerció toda su vida el oficio de la agricultura.
HABITOS:
Se levanta muytemprano en la mañana y se acuesta poco antes de las 7 de la noche, trabajaba casi todo el día y en sus ratos libres trata de compartir tiempo con su familia.
2. MEDIO AMBIENTE
Vivienda ubicada en la vereda San Gabriel del Municipio del Sucre Cauca consta de un solo piso, paredes de bareque cuenta con 2 habitaciones, cocina, una letrina, lavadero de ropa y una ducha en la parte exteriorde la casa . piso en tierra techo de zinc. Cuenta con servicios como acueducto y electricidad, la recolección de basuras de hace de la siguiente manera: los desechos como cascaras de la cocina, se usan en la huerta como fertilizante y las basuras solidas, son quemadas.
3. DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO
El paciente se levanta normalmente a las 6 de la mañana, se toma un café se lava la cara yse arreglaba para ir a trabajar. Desayuna a las 6: 30 am, con café y pan. Luego salía a trabajar como agricultor desde las 7 am en compañía de su hijo a las 12 más o menos vuelve a la casa para tomar el almuerzo generalmente como arroz sopa huevo o carne algunas ocasiones y acompañado de algún tipo de grano. Reposaba un poco y a eso de las 2 pm salía de nuevo acompañado de su hijo a trabajar denuevo hasta aproximadamente las 5 de la tarde a esta hora regresaba a su casa se bañaba y entre 6 y 6:30pm cenaba con la familia la sopa restante del almuerzo arroz y huevo a las 7:30 pm a mas tardar se acostaba a dormir.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Niega enfermedades infecto contagiosas como: fiebre tifoidea, ITS, TBC, SIDA, hepatitis A. Niegaenfermedades crónicas como: Diabetes, hipertensión, cáncer, haber recibido algún tipo de trauma pero que aproximadamente 3 años atrás sufrió un envenenamiento por el cual también fue remitido al Hospital San José, niega alergia al polvo, picadura de insectos o algún metal.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
El acompañante del paciente refiere que los padres de este son fallecidos de muerte natural...
JOHNATAN CAMILONIETO URIBE
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SAUD
ENFERMERIA
POPAYAN
2012
HISTORIA CLINICA
ENFERMERA FANNY CISNEROS
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SAUD
ENFERMERIAPOPAYAN
2012
HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS:
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
• Fecha: Junio 18 de 2012
• Nombre: Esteban Vega
• Numero de historia clínica: 1.443.267
• Edad: 91años
• Género: Masculino
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Agricultor
• Procedencia: Sucre – Cauca
• Dirección: Vereda san Gabriel• Fuente de información: acompañante
• S.S.S: Salud vida
2. CAUSA DE CONSULTA:
Perdida de la conciencia.
3. PROBLEMA ACTUAL
El acompañante del paciente refiere que el paciente se quedo sin habla y su cuerpo tiene cierta rigidez en la parte derecha del cuerpo posterior a esto perdió la conciencia y control de esfínteres por lo que fue llevado al centro de salud delSucre – Cauca donde fue remitido a el Hospital San José En la ciudad de Popayán, para que se le realizaran una serie de exámenes que le permitieran aclarar su estado y su diagnostico medico.
4. PERFIL DEL PACIENTE
1. ESTILO DE VIDA
Composición familiar:
|NOMBRE |EDAD |OCUPACION |PARENTEZCO |ESCOLARIDAD|
|Janeth Chantre |89 |Ama de casa |Esposa |3ro |
|Andres vega |35 |Agricultor |Hijo |5to |
OCUPACION:
El paciente ejerció toda su vida el oficio de la agricultura.
HABITOS:
Se levanta muytemprano en la mañana y se acuesta poco antes de las 7 de la noche, trabajaba casi todo el día y en sus ratos libres trata de compartir tiempo con su familia.
2. MEDIO AMBIENTE
Vivienda ubicada en la vereda San Gabriel del Municipio del Sucre Cauca consta de un solo piso, paredes de bareque cuenta con 2 habitaciones, cocina, una letrina, lavadero de ropa y una ducha en la parte exteriorde la casa . piso en tierra techo de zinc. Cuenta con servicios como acueducto y electricidad, la recolección de basuras de hace de la siguiente manera: los desechos como cascaras de la cocina, se usan en la huerta como fertilizante y las basuras solidas, son quemadas.
3. DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO
El paciente se levanta normalmente a las 6 de la mañana, se toma un café se lava la cara yse arreglaba para ir a trabajar. Desayuna a las 6: 30 am, con café y pan. Luego salía a trabajar como agricultor desde las 7 am en compañía de su hijo a las 12 más o menos vuelve a la casa para tomar el almuerzo generalmente como arroz sopa huevo o carne algunas ocasiones y acompañado de algún tipo de grano. Reposaba un poco y a eso de las 2 pm salía de nuevo acompañado de su hijo a trabajar denuevo hasta aproximadamente las 5 de la tarde a esta hora regresaba a su casa se bañaba y entre 6 y 6:30pm cenaba con la familia la sopa restante del almuerzo arroz y huevo a las 7:30 pm a mas tardar se acostaba a dormir.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Niega enfermedades infecto contagiosas como: fiebre tifoidea, ITS, TBC, SIDA, hepatitis A. Niegaenfermedades crónicas como: Diabetes, hipertensión, cáncer, haber recibido algún tipo de trauma pero que aproximadamente 3 años atrás sufrió un envenenamiento por el cual también fue remitido al Hospital San José, niega alergia al polvo, picadura de insectos o algún metal.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
El acompañante del paciente refiere que los padres de este son fallecidos de muerte natural...
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