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TEMA:
PROCESO ENFERMERO











PROCESO ENFERMERO

DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRE DEL PACIENTE-USUARIO: Urgirles Zhunaula Brandon.
EDAD:15 años. GÉNERO: Masculino
H.CL: 52245 CAMA: 22
ESTADO CIVIL: Soltero SERVICIO: Cirugía
OCUPACION:Estudiante . INSTRUCCIÓN: Secundaria (5 curso)
GRUPO SANGUÍNEO: ORH (+)
DIAGNOSTICO CLINICO: Apendicitis Aguda
FECHA ACTUAL: 2013-06-13 FECHA INGRESO: 2013-06-10
ANALISIS SITUACIONAL
Paciente masculino de 15 años de edad, nacido y residente en Quito, actualmente se encuentra cursando sus estudios secundarios , de lateralidad diestra ,católico , hijo único , vive con su madre y padrastro.
Antecedentes Personales
Patológicos: No refiere
Quirúrgicos: Apendicectomia actualmente en recuperación.
Alergias: No refiere.HABITOS:
Alimentario: 3 veces/ día.
Miccional: 3veces/día según refiere la paciente.
Defecatorio: 1 vez/día,.
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere.
Drogas: No refiere.
Sueño: 7 horas
Actividad física: Refiere jugar básquet en su colegio diariamente.
Antecedentes Patológicos Familiares: Abuela con hipotiroidismo.
VALORACION ACTUAL
Motivo de Referencia
Pte al momento se encuentratranquilo , solo presentando facies de dolor al movimiento , se encuentra en posición semifowler,menciona que hace más o menos tres días presenta dolor abdominal y hace 12 horas el cuadro se intensifica, refiere que el dolor se intensifico debido a comida grasa y al esfuerzo que hizo al jugar básquet en su colegio y lo dejo pasar por tres días más tomando infusiones de hierbas medicinales, al ver que eldolor se intensifica acude a esta casa de salud por presentar mucosas pálidas y sudoración profusa y al momento de su valoración de ingreso tenia abdomen de tabla , RHA disminuidos por lo q es ingresado esperando resolución quirúrgica .Se le realiza exámenes diagnósticos , TAC de abdomen , muestras de sangre , quimica sanguinea , biometria hematica , tiempos de coagulacion,, emo , esperandoresultados.
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
PARAMETROS
VALORES REGISTRADOS
VALORES NORMALES
INTERPRETACION
ERITROCITOS
4.68
4.5 – 4.9 106 ul
VALOR NORMAL
HEMATOCRITO
42.2
37-47%
VALOR NORMAL
HEMOGLOBINA
14
12-16 gr/dl
VALOR NORMAL
VCM
90.2
82-95 fl
VALOR NORMAL
HCM
29.9
27-31 picogr
VALOR NORMAL
CHCM
33.2
32-36 gr/dl
VALOR NORMAL
LEUCOCITOS
14.900
4000-10000 /ulValor alto en relación a valores normales.
PLAQUETAS
247000
150000-400000 /ul
VALOR NORMAL
VHS
60
0-25 mm/hr
Valor alto en relación a valores normales.
INTERPRETACION: -Leucocitos: valor alto a niveles normales o leucocitosis, este recuento de leucocitos cuando está elevado -sobre 12.000 apoya fuertemente el diagnóstico de apendicitis aguda. VHS: valor elevado probablemente por infección oinflamación de apendicitis.
TIEMPOS DE COAGULACION

PARAMETROS

2013-06-10

VALOR NORMAL

INR

O.97

(0.5-1.5)

PROTROMBINEMIA


100%
(70-100)

T.PROTOMBINA

12.6 Sg

(12.4-16.4)

Y.TROMBOPLASTINA PARCIAL
26.7 sg
(26-36)
INTERPRETACION: Valores normales. La presencia de protrombina en sangre es normal. El tiempo de protrombina es normal por lo que la vía extrínseca yla vía común funcionan adecuadamente, sin alteración de factores de coagulación por lo que también demuestra una adecuada función hepática. El TTPK está dentro de los normales, es decir, vía intrínseca se encuentra sin alteraciones.
TAC ABDOMINAL
Apéndice cecal 7mm inflamado, con grosor pericecal. no compresible, escasa cantidad de liquido libre. Apendicitis aguda.
EXAMEN FISICO
Signos...