Hoja de Historial Clinico
Páginas: 3 (721 palabras)
Publicado: 30 de septiembre de 2013
SCSPA
HISTORIA CLINICA
Fecha:
No. de Expediente:
Datos Personales
Nombre Completo:
Edad y fecha de nacimiento:
e´mail:
Domicilio actual:
Edo. Civil:
Profesión / Ocupación:Sexo:
Nombre y teléfono de su médico:
Estatura:
Familiar a quien avisar en caso de urgencia:
Peso:
Teléfonos (Casa, Oficina, Cel)
Datos Clínicos
Antecedentes Heredo-Familiares -M(Mamá), P(Papá), AM(Abuela/o Materna/o), AP(Abuela/o Paterna/o), H(Hermanos)
Si
No
Si
Si
Mentales
Gastrointestinales
Metabólicas
Hematológicas
No
Neurológicas
Renales
NoEndocrinas
Pulmonares
No
Si
Cardiovasculares
Diabetes
Otro / Especificar
Antecedentes Personales no Patológicos
Si
No
Tabaquismo
Prótesis (endodoncias, amalgamas, etc)Alcoholismo
Integración familiar
Toxicomanías
Irritabilidad emocional
Convive con animales? (especificar)
Practica algún deporte? (especificar)
Practica alguna disciplina físicao mental? (especificar)
Número de personas que viven en la misma casa
Otro (especificar)
Hijos
Sistema Cardiorespiratorio
Si
No
Dificultad para respirar (opresión)
TaquicardiasCianosis (lugar)
Bradicardia
Tos Seca
Arritmia
Tos Productiva
Hipertensión Arterial
Asma
Hipotensión Arterial
Bronquitis
Bochornos
Otro (especificar)
ClaudiaPatricia Hernández Linares
Copyright@DR
1/7
Vascular Periférico Arterial
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Disminución de Sensibilidad
Palidez
No
Si
Hipotermiaen Manos y Pies
Ulceras varicosas
Eritema (zonas rojas)
Otro (especificar)
Vascular Periférico Venoso
Si
No
Várices
Edema
Venas Tortuosas
Dolor en Piernas o brazos
PlétoraHipertermia en Manos y Pies
Otro / Especificar
Urinario
Si
No
Comezón
Incontinencia Urinaria
Ardor al Orinar
Prostatitis
Cistitis Recurrentes
Orina muy Obscura o muy...
HISTORIA CLINICA
Fecha:
No. de Expediente:
Datos Personales
Nombre Completo:
Edad y fecha de nacimiento:
e´mail:
Domicilio actual:
Edo. Civil:
Profesión / Ocupación:Sexo:
Nombre y teléfono de su médico:
Estatura:
Familiar a quien avisar en caso de urgencia:
Peso:
Teléfonos (Casa, Oficina, Cel)
Datos Clínicos
Antecedentes Heredo-Familiares -M(Mamá), P(Papá), AM(Abuela/o Materna/o), AP(Abuela/o Paterna/o), H(Hermanos)
Si
No
Si
Si
Mentales
Gastrointestinales
Metabólicas
Hematológicas
No
Neurológicas
Renales
NoEndocrinas
Pulmonares
No
Si
Cardiovasculares
Diabetes
Otro / Especificar
Antecedentes Personales no Patológicos
Si
No
Tabaquismo
Prótesis (endodoncias, amalgamas, etc)Alcoholismo
Integración familiar
Toxicomanías
Irritabilidad emocional
Convive con animales? (especificar)
Practica algún deporte? (especificar)
Practica alguna disciplina físicao mental? (especificar)
Número de personas que viven en la misma casa
Otro (especificar)
Hijos
Sistema Cardiorespiratorio
Si
No
Dificultad para respirar (opresión)
TaquicardiasCianosis (lugar)
Bradicardia
Tos Seca
Arritmia
Tos Productiva
Hipertensión Arterial
Asma
Hipotensión Arterial
Bronquitis
Bochornos
Otro (especificar)
ClaudiaPatricia Hernández Linares
Copyright@DR
1/7
Vascular Periférico Arterial
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Disminución de Sensibilidad
Palidez
No
Si
Hipotermiaen Manos y Pies
Ulceras varicosas
Eritema (zonas rojas)
Otro (especificar)
Vascular Periférico Venoso
Si
No
Várices
Edema
Venas Tortuosas
Dolor en Piernas o brazos
PlétoraHipertermia en Manos y Pies
Otro / Especificar
Urinario
Si
No
Comezón
Incontinencia Urinaria
Ardor al Orinar
Prostatitis
Cistitis Recurrentes
Orina muy Obscura o muy...
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