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GANCHO

Solicitud de Crédito Educativo
LÍNEA No. APROBACIÓN PAGARÉ

CRÉDITO No.

CHEQUES POSFECHADOS

APROBADO POR:

STICKER
DATOS ESTUDIANTE
CIUDAD SEMESTRE O AÑO A CURSAR FINALIDAD DEL CRÉDITO PREGRADO POSTGRADO VALOR A FINANCIAR DE FECHA DE EXPEDICIÓN AA MM DD DD MM AA OTROS CURSOS COMPUTADOR VALOR MATRÍCULA/RECIBO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE(S) TELÉFONO DE RESIDENCIA TELÉFONOLABORAL DEPARTAMENTO CIUDAD CELULAR E-MAIL DURACIÓN DE UN (1) PERÍODO CARNÉ DIPLOMÁTICO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CARRERA CÓDIGO DEL ESTUDIANTE PRIMER APELLIDO SEXO M F FECHA DE NACIMIENTO

UNIVERSIDAD

TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. T.I.

PASAPORTE

SEGUNDO APELLIDO DIRECCIÓN RESIDENCIA DIRECCIÓN LABORAL VIUDO UNIÓN LIBRE

DD AA

MM

AA DD

ESTADO CIVIL

SOLTERO CASADOSEPARADO DIVORCIADO ¿EN QUÉ COLEGIO TERMINÓ SU BACHILLERATO?

TOTAL PERÍODOS CARRERA

TIENE FAMILIARES EN INVERSORA PICHINCHA?
PROVEEDOR CRÉDITO COMPUTADOR

SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL NOMBRE DEL FUNCIONARIO No. COTIZACIÓN

FECHA COTIZACIÓN DD MM

REFERENCIA EQUIPO

AA

DATOS TITULAR
INFORMACIÓN PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. T.I. SEGUNDOAPELLIDO CARNÉ DIPLOMÁTICO AA ESTRATO CIUDAD CELULAR E-MAIL EJERCE O HA EJERCIDO USTED UN CARGO DE PRIMER O SEGUNDO NIVEL EN UNA ENTIDAD DEL ESTADO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN SI NO EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL NOMBRE DEL FUNCIONARIO EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE VIVIENDA PROPIA FAMILIAR No. NOMBRES FECHA DE EXPEDICIÓN DD MM AA ESTADO CIVIL TELÉFONO SOLTERO SEPARADO PARENTESCO CON EL ESTUDIANTECASADO VIUDO DIVORCIADO UNIÓN LIBRE PERSONAS A CARGO SEXO F M ARRENDADA

PASAPORTE MM

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DD BARRIO OCUPACIÓN, OFICIO O PROFESIÓN

DIR. RESIDENCIA

SE CONSIDERA UNA FIGURA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO NOMBRES Y APELLIDOS DEL CÓNYUGE

SI

NO

SI

NO

TIENE FAMILIARES EN INVERSORA PICHINCHA?

ACTIVIDAD ECONÓMICA
Realizo la declaración de fuentes de fondos ala Entidad Financiera Inversora Pichincha S.A. con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera y demás normas legales concordantes. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier otra norma concordante o que lo modifique o lo adicione. Declaro que misfondos provienen de ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________.
NOMBRE ENTIDAD
PERSONA NATURAL

DIR. OFICINA ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPLEADO INDEPENDIENTE ANTIGÜEDAD
AA DD

TEL. OFICINA CIIU CARGO MESES NIT TEL OFICINA CELULAR OFICINA TIPO DE EMPRESA TIPO DE IDENTIFICACIÓN TELEFONOFIJO REPRESENTANTE LEGAL

FAX TIPO EMPRESA MIXTA PÚBLICA PRIVADA

CIUDAD TIPO DE CONTRATO INDEFINIDO RAZÓN SOCIAL FECHA FINALIZACIÓN FIJO
DD AA MM MM

CIUDAD FAX

PERSONA JURÍDICA

DIRECCIÓN OFICINA CIIU NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL DIRECCIÓN REPRESENTANTE LEGAL ACTIVIDAD ECONÓMICA

MIXTA

PÚBLICA No. IDENTIFICACIÓN CELULAR REPRESENTANTE LEGAL

PRIVADA

INFORMACIÓN FINANCIERAPERSONA NATURAL / PERSONA JURÍDICA
TOTAL INGRESOS MENSUALES $ TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS PATRIMONIO TOTAL EGRESOS MENSUALES $ CORTE AAAA DD VALOR $ No. DE EMPLEADOS

$

$
SI NO

$
CUÁLES?

MM

DD AA

TIENE OTROS INGRESOS DIFERENTES A LA ACTIVIDAD ECÓNOMICA PRINCIPAL?

TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA PERSONA NATURAL / PERSONA JURÍDICA
Realiza transacciones en M/E? SI NO Ordenes...
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