Hsitoria clínica

Páginas: 3 (594 palabras) Publicado: 15 de enero de 2012
HISTORIA CLÍNICA
DR.
Ced Prof ENDOCRINOLOGÍA-MEDICINA INTERNA Reg. SSA
Dirección Del Consultorio

Nombre______________________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento ___________________________________________________________

Edad: _______Ocupación____________________________________________

___________________Dirección____________________________________________
Calle No Int.____________________________________________________________

_________________________
Colonia CP Deleg./Edo. TeléfonoFamiliar responsable:_______________________________________________

Referido por: ____________________________________________________

Dirección yteléfono:_______________________________________________

Antecedentes sobre mi salud personal

Tabaquismo _______________________ Alcoholismo _____________________________
Alergias a medicamentos ______________ Consumo de medicamentos________________
Colesterol alto_______________________ Grupo y tipo sanguíneo_____________________
Operaciones ____________________________________________________________

_____
Otrosimportantes_________________________________________________

_________

Antecedentes de la salud de mis familiares directos (Padres, abuelos, hermanos, hijos)

Diabéticos:_______________________Bocio - problemas tiroideos _________________
Enfermos del corazón ______________ Tumores -cáncer___________________________
Presión arterial alta _______________ Crisisconvulsivas__________________________
Colesterol alto ____________________ Enfermedades hereditarias ____________________________
Otros importantes_________________________________________________

_________...
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