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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
No. de control
FECHA DE MOV.

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T.T.

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ARGUM. DATOS DEL I.M.S.S. REGISTRO DEL IMSS DEL PLANTELB61-9901932-8 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL CLAVE ÚNICA DE REG. DE POB. NUMERO DE U. M. F.

NOMBRE CLAVE

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO INSTITUTO TECNOLÓGICO DE ACAPULCO 12DIT0001F SUPERIORNIVEL EDUCATIVO

A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

1) MASCULINO B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO D) LUGAR DE NACIMIENTO E) DOMICILIO
CALLE

2) FEMENINO ( ) () (
DÍA MES AÑO

( )

)

NÚMERO MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

COLONIA

CP

F) NOMBRE DE LOS PADRES

PADRE MADRE

G) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA? H) ¿DE QUIÉN DEPENDEECONÓMICAMENTE?

1) SI

2) NO 1) PADRES 2) CÓNYUGE 3) OTROS ESPECIFIQUE

( (

) )

I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE? 1) SERVIDOR PÚBLICO 2)EMPLEADO DE UNA EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROSESPECIFIQUE

(

)

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CÓNYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL? 1) SI 2) NO ( 2 ) K)¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS? 1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARÍA DE MARINA 4) SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOSDATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS. PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL SELLO SELLO

5) PEMEX 6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CRÉDITOS 7) OTRAESPECIFIQUE NINGUNO ( 7 ) FIRMA DEL ALUMNO

I.M.S.S. DELEGACIONAL

FECHA

ING. JAVIER SÁNCHEZ PADILLA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE