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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Cátedra de Clínica Pediátrica

Jefe de Cátedra: Prof. Dr. Roger Rolon Arámbulo

NEONATOLOGIA
Instructora: Dra. Gloria Díaz de Cho

Grupo B2

Historia Clínica
Dificultad Respiratoria Neonatal a causa de Neumotórax

Elias Gabriel Gamarra Lara

Año 2012

INTERROGATORIO
Datos de filiación
Medico (M): Buen día Señora!como estas?
Pacienta(P): Buen día doctor, todo bien.
M: Te quiero hacer unas preguntas para saber como estas y poder recibirle con todo lo necesario a tu bebe. A ver, como te llamas?
P: Esta bien doctor. Me llamo Juana Lopéz.
M: Cuantos años tenes, Juana?
P: Tengo 23 años.
M: Cual es tu estado civil? Estas casada, soltera, en unión libre?
P: Soy casada.
M: De que ciudad venis, Juana? Cuales tu dirección?
P: Vengo de Asunción, del Bo. Obrero y mi dirección exacta es Cadete Sisa 368 casi Caballero.
M: Esta bien, debo tomar un numero donde contactarte por cualquier situación, tenes línea baja o un celular donde encontrarte?
P: No tengo línea baja, solo tengo celular, mi numero es: 0973 590778.
M: Hasta qué grado fuiste al colegio?
P: Termine la secundaria doctor.
M: En quetrabajas Juana?
P: Soy funcionaria pública, trabajo en el ministerio de hacienda, en la parte de gestión de información.
Antecedentes maternos
M: Ahora Juana, me gustaría saber si antes de embarazarte ya tenias alguna enfermedad? Presión alta, diabetes o alguna alergia?
P: No doctor, yo siempre fui muy sana, no me suelo enfermar.
M: Pero te soles controlar la presión, o te miden el azúcar ensangre?
P: Si, me suelo controlar y siempre se sale bien, tengo presión 12/7
M: Esta bien, Juana. Contame, este es tu primer hijo?
P: No doctor, ya tengo otro nene que ya va a cumplir 2 años.
M: Ese fue tu único embarazo anterior, o alguna vez abortaste?
P: Si, este es mi segundo embarazo, nunca tuve abortos.
M: Y tu primer hijo como nació, digo si fue por parto normal o por cesárea?
P: Fuepor parto normal.
M: Y fue normal el parto, o nació con alguna complicación?
P: Nació super sano doctor, es super sanito mi hijo mas grande.
M: Juana, cuándo fue tu última menstruación?
P: Fue el primero de julio del año pasado, doctor.
M: Entonces según mis cálculos vos estas por cumplir 38 semanas de gestación, así te dijo tu ginecólogo?
P: Así mismo doctor.
M: Que bueno. Ahora Juanacontame como fue tu embarazo? Fuiste a los controles prenatales?
P: Mi embarazo fue muy tranquilo doctor. No puede asistir a todos mis controles prenatales, por que me quedaba muy lejos el hospital y no podía faltar a mi trabajo.
M: Y contadme Juana, a cuántos controles asististe? Y cuándo fueron?
P: Vine a 3 controles acá, en el materno infantil de San Lorenzo. No recuerdo bien las fechas, elprimero fue cuando me entere que estaba embarazada y los otros fueron cada 2 meses mas o menos, no recuerdo bien, sinceramente.
M: Y te detectaron alguna enfermedad durante el embarazo?
P: No doctor, me dijeron cuando vine que todo marchaba bien y que mi bebe estaba creciendo bien, incluso me llegue a hacer algunos estudios y todos salieron bien.
M: En serio, estudios para que enfermedad tehiciste?
P: Tengo aca los resultados que me entrego el ginecólogo cuando me dijo que estaba todo bien. (Le pasa al doctor los resultados) Ah, también me hice 2 ecografías y todo bien me salieron.
M: A ver, los resultados son:
Estudios:
Grupo Sanguíneo: AB Rh (+)
Serología para Sífilis, VIH, Chagas, Hepatitis B, Toxoplasmosis, otros?
VDRL y VIH: NR en fecha 01/02/2012
Toxoplasmosis: Ig M – e Ig G+ en fecha 01/02/2012
Ecografía: 2, primer trimestre y tercer trimestre.
Juana, durante tu embarazo vos no tomaste bebidas alcohólicas, o fumaste o tomaste algún medicamento?
P: No doctor, no hice nada de eso. Lo tenía prohibido por mi ginecólogo.
M: Y no tuviste alguna infección urinaria? O no te hicieron algún estudio de orina o algo así?
P: No tuve ninguna infección, ni síntomas de nada....