informe accidente

ANEXO I
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE ACCIDENTE DEL TRABAJO FATAL Y GRAVE


Fecha de la Notificación:
26-01-2015

Marque con una cruz el tipo de accidente

Accidente FatalAccidente Grave
X


I. Datos de la Entidad Empleadora
1. Nombre Empresa o Razón
Social:
Campo obligatorio
L Y S CONSTRUCCIONES LTDA.
2. Rut Empresa:

77.123.620-0
3. Dirección CasaMatriz:
Campo obligatorio
ENTRE AMIGOS 6221
(Calle, N°)

PEÑALOLEN
Comuna
Metropolitana
Región
4. Teléfono Casa Matriz:
Campo obligatorio
2
Código Área
27249104
Número


II. Datos delAccidente
5. Nombre del o los accidentados:

Miguel Modesto Dietra Leiton
6. Fecha del Accidente:
Campo obligatorio
22-01-2015
7. Hora del Accidente:

17.20
8. Dirección Lugar delAccidente:
Campo obligatorio
Lincoln 3148
(Calle, N°)

Santiago
Comuna
Metropolitana
Región
9. Teléfono Lugar del accidente:
Campo obligatorio
2
Código Área
27249104
Número

III. Brevedescripción de Accidente

Señale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador, cómo se produjo el accidente y la lesión que provocó.

Campo obligatorio
El trabajador seencontraba realizando labores de perforación de excavación de fundación en el eje 13 con eje B. por razones que se desconocen se desprendió parte del talud el cual cayo directamente sobre el trabajador encuestión. Se comenzó con las labores de excavación para extraerlo de entre los escombros para luego terminar las labores los bomberos. De acuerdo a las lesiones indicadas por los médicos, eltrabajador sufrio un paro cardio respiratorio dejando sin oxigenar el cerebro por mucho tiempo.

IV. Datos del Informante
10. Nombre:
Campo obligatorio
Francisco Barra Retes
11. RUT:
Campo obligatorio15.724.916-9
12. Cargo:
Campo obligatorio
Constructor Civil

V. Organismo Administrador al que se encuentra adherida o afiliada la empresa

13. Nombre
Asociacion Chilena de Seguridad...