Informe De Evaluacion Terapia Ocupacional

Informe de Evaluación Terapia ocupacional

I.- Antecedentes Personales

Nombre: Y
Sexo: Femenino
Edad: 76 años
Estado Civil: Viuda
Lugar de procedencia: Valdivia
Fecha de evaluación: 26/06/2012



II.- Antecedentes clínicos
Diagnostico Principal: Artrosis generalizada desde el año 2007
Diagnostico Secundario: hipertensión, risoartrosis
Ayudas Técnicas: férulade reposo nocturno

III.- Antecedentes socio-familiares
El grupo familiar de la usuaria está constituido por ella y su hija, que trabaja en un servicio de salud. La señora Yolanda, quedó viuda hace ya 40 años y es jubilada de hospital base de Valdivia, donde se desempeño como administrativa.
Con respecto al grupo social de la usuaria, menciona que no tiene muchas amigas, sin embargo,participa de un grupo de trabajadoras jubiladas del hospital que se junta una vez al mes y a su vez, asiste a la iglesia.. Además, mencionó que debido a la patología, se limitó solo a realizar las labores domesticas del hogar, como hacer el almuerzo y el orden de los dormitorios, y dejó de lado actividades importantes para ella como era preocuparse del jardín.

IV.- Evaluación de Terapia OcupacionalInstrumentos utilizados:
- Entrevista semi estructurada
- Observación clínica de una actividad funcional
- Evaluación de fuerza (Daniels)
- Escala de dolor (EVA)
- Evaluación de marcha get up and go


V.- Impresión general
Al ingresar al taller uno, la usuaria se encuentra en posición sedente en una silla de la sala, y se puede observar una predominante cifosis anivel torácico. Con respecto a la marcha de la usuaria, esta es lenta y requiere de un apoyo para levantarse. Se muestra cooperadora e involucrada a las preguntas realizadas y expresa lenguaje claro. A su vez, se muestra entusiasta a mostrar su desempeño en actividades de la vida diaria.

VI.- Habilidades motoras
Rigidez: Matutina, en ambas manos. En este aspecto, la usuaria realiza movilizacionespasivas de flexo-extensión de dedos de manera autónoma, técnica recomendada en el CCR.

Edema: Pie y mano derecha. Pie derecho tobillo 23cm. y planta 28cm. pie izquierdo, tobillo 21cm. planta 27cm.

Lateralidad: Derecha

Rangos de Movimientos: Logra los rangos completos contra gravedad de hombro, codo, cadera y rodilla en ambos hemicuerpos.

Dolor: Los resultados de EVA en una actividadfuncional al manipular un cuchillo es de 3 en dedos y muñeca, y de 3 cuando realiza oposición del pulgar.

Fuerza: En base a la escala de fuerza de Daniels, se obtuvo en miembro superior hombro derecho M5 y en hombro izquierdo M4. En miembro inferior, rodilla derecha se obtuvo M5 y en rodilla izquierda M3+

Funcionalidad: En base a la actividad funcional que realizó la usuaria, se observó que escapaz de realizar agarre palmar grueso, cilíndrico y esférico sin dificultades cuando toma el hervidor, el pan y la manzana. Con respecto a la utilización del cuchillo, la usuaria utiliza la prensión palmar digital con oposición del pulgar de manera adaptada, debido al dolor que presenta. Realiza una adecuada coordinación bilateral, cuando la usuaria pela la manzana. Con respecto al hombro ycodo, la usuaria realiza apropiada flexión y extensión, cuando alcanza hacia adelante, se apoya en las piernas y lleva las manos a la cara. En relación a la abducción y aducción, es capaz de llevar una mano sobre la otra, y apoyarse en muebles que se encuentran lateralmente a ella, sin dificultades.

Marcha: En base a la evaluación get up and go, se le solicitó a la usuaria levantarse de su silla ydesplazarse a otra silla y sentarse. En relación a la marcha se observan zancadas simétricas y normales aunque con lentitud.



VII.- Habilidades cognitivas, emocionales y de interacción

La usuaria se mantiene conectada en el ambiente social y físico; comprende y atiende a las instrucciones que se le indican y mantiene una atención y concentración adecuada para iniciar y continuar la...