Como Hacer Un Informe De Terapia Ocupacional

INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL 001 - CASO No 1


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CIE 10:

NOTA DE RECIBO

Paciente de 15 años de edad con diagnostico de Trauma Raqui Medular (TRM) a nivel de C5 C6,con antecedentes de herida por arma de fuego, traqueotomía, shock neurogénico y P.O.P. de descomprensión y extracción del proyectil a nivel cervical.

A la observación encontramos paciente alerta,orientado de actitud irritable, poca colaboración en la valoración, en silla de ruedas especial según patología, con cuello ortopédico, vejiga neurogénica (usa pañal), cicatriz a nivel cervicalposterior de 15 cm de largo con 1.5 de ancho con alteración de la sensibilidad en esta hacia la hiperestesia, leve atrofia generalizada, con tono muscular de hipotonía generalizada (1 fase), perdida de lasensibilidad superficial y profunda a nivel de D3, propiocepción alterada, alteración crónica de la secuencia motriz fina y gruesa en miembros superiores y miembros inferiores. No realiza actividadde movimiento en mano y tiene férulas de reposo.

OBJETIVO GENERAL
Promover el proceso de rehabilitación integral bajo el modelo de ocupación humana para el logro de la funcionalidad,independencia y habilitación al medio frente a las actividades de la vida diaria.

TRATAMIENTO PROPUESTO

Se plantea y ejecuta un proceso de rehabilitación que se realice de lunes a viernes con una horade intervención y que contenga:

• Técnicas de estimulación para la normalización de las alteraciones de la sensibilidad en cicatriz y miembros superiores.
• Indicación de uso de las férulas ,aparatos y corrección del esquema corporal en las diferentes posiciones.
• Actividades de autocuidado e higiene que faciliten el desarrollo y mejoramiento de las amplitudes articulares y fuerza musculara través de la ejecución de la actividad.
• Elaboración de aditamentos para facilitar la independencia en las actividades de higiene y autocuidado.
• Actividades para mejorar motricidad fina y...