Informe de pilotaje

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Subsistema de Información SIVIGILA Ficha de notificación

DATOS BASICOS VIOLENCIA INTRAFAMILIAR y VIOLENCIA SEXUAL *
NaturalezaFísica Psicológica Acoso sexual Privación y negligencia Abuso sexual Explotación sexual comercial de NNA Turismo sexual Pornografía con NNA Asalto sexual Trata de personas para explotación sexual

1.INFORMACIÓN GENERAL 1.1 Fecha de Notificación (dd/mm/aaaa) 1.2 Código de la UPGD
Departamento. Municipio Código Sub-Indice

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2.1 Primer Nombre

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2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 2.2 SegundoNombre

2.3 Primer Apellido

2.4 Segundo Apellido

2.5 Teléfono

2.6 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

2.7 Edad

2.8 Medida de la edad
Años Horas Meses Minutos Dias

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2.9 SexoMasculino Femenino

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2.11 Tipo de Documento
Tarjeta de identidad Registro civil Cédula de ciudadanía Cédula de Extranjería Indígena ROM, Gitano Raizal Palenquero Negro, mulato, afro colombiano OtroContributivo Especcial

2.10 Número de Identificación

Pasaporte Menor sin identificación Adulto sin identificación

2.12 Grupo poblacional
Desplazados Migrantes Carcelarios

Gestantes OtrosDiscapacitados

2.13 Pertenencia étnica

2.14 Tipo de régimen en salud
Subsidiado No Afiliado Excepción

2.15 Dirección de residencia

2.16 Departamento y municipio de residencia del pacienteCódigo Departamento y municipio de residencia

2.17 Ocupación del paciente

2.18 Nombre de la administradora de servicios de salud

Departamento

Municipio Código:

3. NOTIFICACIÓN 3.1Area de ocurrencia del caso
Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso

3.2 Cabecera mpal/centro poblado/Rural disperso 3.3 Barrio/localidad de ocurrencia del caso 3.4 País de de ocurrenciadel caso

3.5 Departamento de ocurrencia del paciente

Código Departamento y municipio de ocurrencia

3.6 Fecha de Consulta (dd/mm/aaaa)

3.7 Fecha de Inicio de síntomas(dd/mm/aaaa) 3.8...