Informe Diagnostico De Psicologia Clinica

El informe debe contener el siguiente esquema


Datos de Identificación

- Nombres y apellidos: _____________________________________________
- Edad: _________________ Género:________________
- Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
- Estado Civil: _____________________
- Grado de Instrucción: __________________ Ocupación:__________________
- Filiación Religiosa: ________________________________________________
- Dirección: ________________________________________________________
- Teléfonos: ________________________________________________________

- Datos suministrados por: ____________________________________________

- Referido por:______________________________________________________


I. MOTIVO DE CONSULTA: Se registra con comillas lo que el paciente dice que es su motivo de consulta (verbatum) y se agrega el estado anímico con que lo dijo.

II. APARIENCIA PERSONAL: debe señalar características físicas, de vestimenta, arreglo personal, higiene, estado de nutrición, defecto físico.

III. AREA FAMILIAR: proporciona información acercade factores genéticos, familiares, socioeconómicos y de convivencia que han actuado sobre el paciente, si existe patología psiquiátrica, alteraciones médicas, trastornos neurológicos, quirúrgicos, accidentes…)
- Familia primaria:
a) Madre:
b) Padre:
c) Hermanos:
d) Otros Familiares:
e) Ambiente Familiar durante la Infancia:

- Familia secundaria:

f) Historia marital:
- Hijos:

IV.Genitograma: (es un formato para dibujar un árbol genealógico que registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones).
Leyenda:
matrimonio


Separación divorcio




Se realiza las líneas puntuadas para señalar con quien vive
V. HISTORIA DE VIDA: Se describe la historia personal porperiodos de desarrollo, longitudinalmente: niñez, adolescencia y edad adulta.
a) Prenatal y perinatal (embarazó, deseado, edad de la madre, planificado, controlado, duración, condiciones del embarazo. Parto, a término, vía norma, césaria…, complicaciones …)

b) Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial): motriz, verbal, enfermedades, alimentación, hábitos, interacciones, juegos,

c)Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones interpersonales, entre otros).

d) Adultez (intereses, compromisos, relaciones sexuales, relaciones de pareja, relaciones con sus hijos, experiencias laborales, salud, valores, sueños, fantasías, emociones ….)

e) Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento académico)


VI. PSICOBIOGRAFIA:

a) Historia Médica:(Significado psicológico de las enfermedades e intervenciones, sentimientos del paciente, temores y preocupaciones, imagen de los médicos.

b) Antecedentes psicológicos/psiquiátricos personales: Se busca hacer registro de cómo empezó el problema, que acontecimientos detonaron su preocupación actual, como el paciente lo ha manejado.

VII. AREA SOCIAL: Registro de las experiencias y relacionesinterpersonales establecidas por la persona, tipo de vinculo, apego…

VIII. AREA SEXUAL: Primeras experiencias relativas al desarrollo sexual, elección de pareja, conflictos o disfunción sexual, actitud del paciente ante el tema.
IX. AREA LABORAL: habilidades y destrezas, desempeño y experiencias laborales, éxitos, ascensos…
X. AREA PSICOLOGICA: Descripción de lasactitudes habituales y patrones de comportamiento distintivas de su persona.

a) Actitudes hacia sí mismo:
b) Actitudes Morales y Religiosas:
c) Estados de Ánimo:
d) Actividades Extras e Intereses:
e) Fantasías:
f) Patrón de reacción hacia el estrés:

XI. EXAMEN MENTAL: Exploración de los procesos psíquicos apoyándose en el dialogo y la observación y en la información suministrada por...