INFORME MEDICO QUE ACOMPA A LA SOLICITUD DE CUSTODIA DE LA SENORA GLADYS PEREZ

Maracaibo 23 de marzo del 2015
Oficio N·9C55LS4-SS 2015 N· DEL ESPEDIENTE: 852-55-S4-SS
Doctor: Carlos Enrique Morales Ferrer
Medico: traumatólogo y internista
Asunto:informe general del paciente Larry José Luis Jiménez

Cuadro de más o menos 36 HORAS de supervisión médica, sufre trauma en la cabeza y brazos y piernas al golpearse múltiples veces en un vehículo enmovimiento (accidente de tránsito) con pérdida de conocimiento y posible amnesia permanente, con deficiencia cardiaca siendo el mayor daño la lesión cerebral que congestiona el normal desenvolvimientode las funciones motoras del cuerpo.
Antecedentes presentado por familiar:
Patología (-) , Hx (-) Alérgico (-), Qx (-)
EXAMEN FÍSICO: ,TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril ,Glasgow 15/15
Pacientealerta se encuentra en coma por lo cual, esta desorientado en espacio y tiempo, la cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital. Cara: presenta excoriación en hemicaraizquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteración SN: confuso,sensibilidad y motricidad no conservadas.
12+10 Presenta un episodio de convulsiones explosivo.
Paraclínicos: CH, Orina, Rx de cráneo, TAC cerebral
Conducta: internado en uci no posee conocimiento.Ínter consulta: neurocirugía
Valoración por neurocirugía
Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre múltiples golpes por choque de vehículo en movimiento, ocasionándose TCE conpérdida del conocimiento y posible amnesia de lo ocurrió, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, gran hematoma epidural frontal.
Al examen físico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87x´ FR 20 x´ somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen con masas, con megalias ext : con edema, excoriación en codo, scon déficit motor neurológico...