Informe Medico

INFORME MÉDICO

NOMBRES Y APELLIDOS: RODOLFO MENDOZA ZEGARRA EDAD: 16 años

FECHA DE INGRESO: 04 de Julio de 2012

1. ANAMNESIS:

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días iniciacuadro clínico con edema palpebral bilateral asociado a “calambres” en rodillas de moderada intensidad que fue aumentando con el paso de las horas. Hace aproximadamente 2 días se agrega asintomatología ya descrita edema en miembros inferiores a predominio de rodillas que dificultaba la movilización, refiere que no le ocasionaba dolor para el movimiento realizando con normalidad sus tareascotidianas, un día antes del ingreso refiere disnea a moderados esfuerzos; por tal motivo acude a Centro de Salud San Miguel de donde lo refieren al Hospital Regional de Cajamarca para su evaluación y manejo.2. EVOLUCIÓN ACTUAL:

Paciente varón de 16 años de edad, hospitalizado en el Servicio de Medicina, con los siguientes Diagnósticos:

A. Síndrome Nefrótico de EADB. D/C Cambios mínimos

C. D/C Insuficiencia renal cronica

Paciente en aparente regular estado general, hemodinamicamente estable

Al examen:

FC: 80 lpm FR: 20 rpm P.A.:120/80 mmHg T: 36.6 C

Piel: Normocrómica, normotérmica. Llenado capilar < 2 segundos, no cianosis, no ictericia.

Ojos: edema palpebral ++/+++, pupilas isocóricas, fotorreactivas.

AparatoRespiratorio: ventilación espontánea, no tirajes. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax. Frémito vocal conservado.

Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, buenaintensidad, no soplos audibles.

Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Extremidades: edema +/+++ en rodilla, no edema en miembrosinferiores, tono y fuerza muscular conservada.

Neurológico: Lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona, Glasgow 15 puntos.









3. EXÁMENES AUXILIARES:

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