INSTANCIA

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL

Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de admisión al programa de activación
para el empleo y de la ayuda económica de
acompañamiento
Alta inicial

Reincorporación

Agotamiento de la renta activa de inserción por tercera vez (RAI)
Agotamiento del programa temporal de protección por desempleo einserción (PRODI)
Finalización del programa de recualificación profesional (PREPARA)

1) Datos personales del solicitante
Nombre MANUEL
Nº DNI o NIE

48872259L

1º apellido PIZARRO

2º apellido

Nº Seguridad Social 141015183071

Fecha de nacimiento 06/03/1979

ALVAREZ
Sexo HOMBRE

DOMICILIO
Vía: Tipo BDA Nombre CERRO CRESPO

Núm. 11 Bis/Por

Municipio AGUILAR DELA FRONTERA

Código Postal

14920

Escal.

Piso 2 Letra D

Provincia CORDOBA

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo

Nombre

Núm.

Municipio

Código Postal

Bis/Por

Escal.

Piso

Letra

Provincia

Apartado de correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
957661505
Correoelectrónico

684088297

manpizalv@gmail.com

2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad financiera BBVA

Mod. PR-AIN/



IBAN (Número internacional de cuenta bancaria)

E S

4 9

0 1 8 2

6 6 0 2


0 4 0 2

0 1 5 0

6 2 1 7

Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir laprestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.

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901 119 999
1/3

Nombre y apellidos MANUEL

PIZARRO

ALVAREZ

DNI

48872259L

3) Declaración de rentas brutas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven
o están a su cargo, anteriores a la solicitud.
3.1SOLICITANTE (en euros/mes).
Trabajo/pensiones

Capital mobiliario

Capital inmobiliario

Actividades profesionales/agrarias

Otras rentas

TOTAL

0,00

DNI o NIE

30828877E

Beneficiario de pensión no contributiva de invalidez: Si

No

3.2 CÓNYUGE (en euros/mes).
MARIA CELESTE VALLE ROMERO
Nombre y apellidos

Trabajo/pensiones

426,00
Actividadesprofesionales/agrarias

Capital mobiliario

Capital inmobiliario

Otras rentas

TOTAL

426,00

3.3 HIJOS (Incluir únicamente los hijos, que conviviendo o no, estén a su cargo, menores de veintiseis años o mayores con una discapacidad
en grado igual o superior al 33% o menores en acogida).
DNI o NIE
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superioral 33%
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS

PIZARRO
VALLE
RAFAEL
12/10/2001

Si No

0,00

PIZARRO
VALLE
MARIA CELESTE
13/11/2002

Si No

0,00

Si No

0,00

Si No

0,00

4) Observaciones

• SUSCRIBO un compromiso de actividad que contempla actuacionesfavorecedoras de la inserción laboral que se acuerden por el
Servicio Público de Empleo o por sus entidades colaboradoras, conforme a lo previsto en el Real Decreto-ley 16/2014, de 19 de
diciembre.

• DECLARO bajo mi responsabilidad, que dispongo de la correspondiente autorización por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o económicos a efectos depoder gestionar correctamente esta solicitud.

• AUTORIZO
¤¤ la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Admi-

nistración Tributaria, en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Órdenes...