Instructivo Llenado Hoja Registros Clinicos

INSTRUCTIVO DE LLENADO
HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
Datos de identificación
Nombre, Fecha Nacimiento, edad, sexo, cama,
registro, servicio, diagnóstico, días de estancia y fecha
se registrará con tinta azul.

NOMBRE Hernández López María FECHA NAC12 ENE 1976 EDAD 35años SEXO Fem
CAMA 345REGISTR0 1234567 SERVICIO EVC Y TCE DIAGNÓSTICO Secuelas
de EVC
DIAS DE ESTANCIA 23
FECHA 9 julio2009

Alergias
Se registrarán los medicamentos o alimentos que el
paciente refiera ser alérgico. Tinta color rojo
Comorbilidad
Se marcará con un
la enfermedad que refiera el
paciente, en caso de no encontrarse en la hoja deberá
registrarlo en la parte superior de comorbilidad con
tinta color azul

ALERGIAS
Sulfas, espinacas
Depresión
COMORBILIDAD
HAS
DM
NEF
I♥

IR

Signos vitales
La hora seconsidera a partir de la línea izquierda. En
el ejemplo los signos vitales se registraron a las 9:30
horas.
Tensión arterial se registrará con tinta azul, la
presión sistólica se registrará con
v, la presión
diastólica se registrará con ^, en la cifra y horario
correspondiente.
Frecuencia cardiaca se registrará con un punto color
azul en la cifra y horario que corresponde.
Temperatura se registrará conun punto color rojo en
la cifra y horario que corresponda
Frecuencia respiratoria se escribirá el número en el
espacio correspondiente con la tinta del color de cada
turno.
Laboratorio y gabinete se registrarán en el espacio
correspondiente con el color de tinta de acuerdo al
turno
Los estudios de laboratorio y gabinete se registrarán
en el espacio correspondiente con el color de tinta de
acuerdoal turno

9 10 11
LABORATORIO 8
Y
Bh
GABINETE
TEMP FC TA
v
38 90 120
37.5 85 110
.
37 80 100
36.5 75 90
.
36 70 80
35.5 65 70
^
35 60 60
22
FREC. RESP
PESO: 58Kg. TALLA: 1.56m.

Peso: El peso del paciente se registrará en Kilogramos
con tinta de color azul.
Talla: La talla del paciente se registrará en metros con
tinta de color azul
Escala del dolor
En pediatría marcar con una del color de la tintadel
turno la cara que represente el dolor manifestado por
el niño. Es válido marcar varias veces la misma el
cara.
En adultos marcar con una del color de la tinta del
turno, el número que represente el dolor manifestado
por el paciente. Es válido marcar varias veces el
mismo número

Dieta
En el espacio asignado para dieta se deberá
escribir el tipo de dieta que está prescrita. Con
tinta de colorazul. En los siguientes espacios se
registrará los alimentos que haya consumido el
paciente, se anotará con tinta del color del turno
correspondiente.

DIETA
Hipercalórica,
hiperproteíca,
alta en fibra
con 2000.

Pan
Atole
Queso
Calabazas

Consomé
Pollo
Pan
Manzana

Atole
Gelatina
Sándwich
de jamón

CONTROL DE LÍQUIDOS
Ingresos
Registrará el nombre de la solución prescrita, el volumen a infundiry el tiempo en que debe realizarse. Escribirá
una I en el momento de iniciar la solución, después registrará la cantidad de solución que pasa en cada hora.
Registrará la solución para diluir medicamentos y en el espacio correspondiente escribirá la cantidad de solución
que aplicó para diluir los medicamentos.
En el espacio para ingresos también se registrarán: los hemoderivados, las soluciones deanalgesia y las
quimioterapias.
Para los medicamentos vía oral registrará en el espacio correspondiente la cantidad de líquido consumido para la
ministración de los medicamentos.
También deberá registrar el consumo de líquidos ingeridos durante los alimentos en el espacio correspondiente.
Los ingresos se registrarán con el color de la tinta de cada turno.
Se realizará un balance parcial en cadaturno y se registrará en el espacio correspondiente.
En el espacio FxP= Se registrará la cantidad de solución que falta por ministrarse al paciente con tinta del color
del turno
Los ingresos totales los registrará el turno nocturno.
Egresos
En diuresis deberá registrar la cantidad de orina cuantificada en el horario correspondiente. En caso de no
cuantificarse la orina se escribirá √ el horario y...