Instrumento para el registro de cuidados en el pre, trans y post operatorio del paciente quirurgico

Hospital general de celaya

Instructivo del llenado de la hoja para el registro de los
momentos quirúrgicos del cuidado en el pre-operatorio,
trans-operatorio y post-operatorio

Presenta: M.C.E Beatriz Adriana Gutiérrez Rivas
Fecha: 23 de Marzo del 2010

Celaya, Guanajuato

 
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Contenido
I. Hoja de registro clínico de enfermería ----------------------------------------- Pag. 3II. Porque registrar ---------------------------------------------------------------------- Pag. 7

Instructivo:

III. Datos generales ---------------------------------------------------------------------- Pag. 8

IV. Cuidados específicos pre-operatorio -------------------------------------------- Pag. 9

V. Seguridad del paciente------------------------------------------------------------- Pag. 11

VI. Indica ------------------------------------------------------------------------------------ Pag.11

VII. Constantes ----------------------------------------------------------------------------- Pag. 12

VIII. Medicamentos ------------------------------------------------------------------------ Pag. 12

IX. Soluciones----------------------------------------------------------------------------- Pag. 12

X. Hemoderivados ----------------------------------------------------------------------- Pag. 12

XI. Diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería ----------------- Pag. 13

XII. Valoración por sistemas ------------------------------------------------------------ Pag. 13

XIII. Cuidados específicos del trans-operatorio------------------------------------ Pag. 14

XIV. Balance hídrico ----------------------------------------------------------------------- Pag. 16

XV. Cuidados específicos del post-operatorio ------------------------------------- Pag. 16
 
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INSTRUCTIVO DEL LLENADO DE LA HOJA DE
ENFERMERÍA PARA EL REGISTRO CLÍNICO EN EL
CUIDADO PRE-OPERATORIO, TRANS-OPERATORIO Y
POST-OPERATORIO.
I.- Hoja de registros clínicosde enfermería
Las hojas de registros son una herramienta que facilita la recogida de datos y
permite desarrollar planes de cuidados individualizados. A través de los registros se
logra el intercambio de información sobre el paciente entre el personal de
enfermería, garantizando su calidad y asegurando la continuidad del cuidado. (1).

1.1.- Fundamentación legal de los registros clínicos deenfermería
Norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico
El programa de reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la
atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan nacional de desarrollo
1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar losservicios y
sus componentes.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y
orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos médico,
jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

1.2.- De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar.
Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal enturno, según la frecuencia establecida por las
normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como
mínimo:
•

Habitus exterior.

 
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•

Gráfica de signos vitales.

•

Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía.

•

Procedimientos realizados.

•

Observaciones.

1.3.- Lineamientos para el manejo de la hoja de registros clínicos deenfermería
Reglas para el registro de datos: en los 3 turnos los datos del encabezado se
llenara con tinta azul. La información que se registre corresponde a los colores;
Azul, primer turno. Verde, segundo turno. Rojo, tercer turno. La enfermera hará
anotaciones de los datos variables de la información, simultáneamente cuando se
sucedan los hechos. La redacción y las anotaciones deberán...