intoxicacion

El acetaminofén es una sustancia de amplio uso clínico. Sola o en combinación con otros fármacos (cafeína, opioides, antihistamínicos, descongestionante), está disponible en múltiples preparados comerciales, pero el fácil acceso a la misma y su bajo costo, hacen que sea frecuentemente utilizada en sobredosis, bien con intención terapéutica o con fines suicidas.
La intoxicación por acetaminofénradica en que, sin tratamiento, cerca del 60% de pacientes con niveles tóxicos pueden desarrollar daño hepático severo, y de estos cerca del 5 % mueren. El acetaminofén se absorbe rápidamente a partir del tracto gastrointestinal, alcanzando su concentración máxima en suero 30 a 60 minutos después de la ingestión; cuando se administra a dosis toxicas puede tardar hasta 4 horas en alcanzar el picosérico. Se elimina por metabolismo hepático (96%), y en menor medida se excreta sin cambios por el riñón.
A grandes dosis, el acetaminofén se metaboliza en gran medida por esta última vía, reduciendo los depósitos de glutatión y permitiendo la acumulación N- acetil benzoquinoneimina (NAPQI), produce destrucción del hepatocito.

1.3. MECANISMO DE ACCIÓN
El órgano diana en laintoxicación por paracetamol es el hígado donde, a dosis toxicas, la vía oxidativa de metabolización, dependiente del sistema microsomial de función mixta, produce un exceso de un metabolito reactivo, la n- acetil- para- quinoneina, que reacciona de forma covalente con proteínas intracelulares, tras agotar la reserva intrahepatocitaria de glutatión. Esto produce una citólisis hepatocitaria que comienza conuna necrosis centrolobulillar y puede extenderse hasta llegar a la necrosis hepática masiva. Por un mecanismo similar puede producirse una necrosis tubular renal ya que el metabolito mencionado se produce también a ese nivel, aunque en menor cantidad.

1.4. PATOGENICIDAD DE LA TOXICIDAD
En condiciones normales el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hígado en un 90% y luego eliminadopor vía urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riñones y la otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. Las subfamilias CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo transforman al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio altamente reactivo y electrofílico. Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a macromoléculas delhepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es conjugado rápidamente con glutatión, formando cisteína y mercaptano, que no son tóxicos. Cuando hay una sobredosis de paracetamol, las otras vías se saturan y una proporción mayor del medicamento va a la vía del citocromo. Cuando las reservas de glutatión se reducir en un 70%, NAPQI comienza a acumularse produciendo dañohepatocelular. De lo anterior se desprenden los factores que pueden influir en la toxicidad por paracetamol:
a) Inducción del citocromo P450: Puede ser por otros medicamentos o por consumo crónico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente al daño por paracetamol, ya que compite en su metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la producción de NAPQI.b)Depleción de glutatión: Períodos de ayuno y desnutrición, condiciones frecuentes en el alcoholismo, pueden llevar a depleción de glutatión y aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol.
c)Factores genéticos: Los polimorfismos existentes en los diferentes citocromos pueden explicar diferencias en la susceptibilidad a la intoxicación. Asimismo, se ha reportado que la glucuronización disminuidaen el síndrome de Gilbert aumenta la toxicidad por paracetamol.

1.5. FACTORES DE RIESGO
La línea de tratamiento habitual puede modificarse cuando exista alguno de los siguientes factores de riesgo:
• Pacientes alcohólicos crónicos.
• Pacientes que toman fármacos inductores del CYP-450, comou pueden ser los anticonvulsivantes, isoniacida, griseofulvina o barbitúricos, puede existir un...