introduccion al declaracion jurada natural

Señores:
Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas
Superintendencia de la Actividad Aseguradora
Presente:

Yo, Tito Augusto Nuccio castro, titular de la cédula de identidadN° 9.558.104, de nacionalidad , de estado civil CASADO y de profesión Ingeniero, a los fines de dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 116 de la Ley de la Actividad Aseguradora, declarobajo fe de juramento que actualmente me encuentro en el ejercicio de la Actividad para la cual he sido autorizado(a), e indico en ella mi dirección actual:
Dirección de Notificación
País
EstadoCiudad
Municipio
VENEZUELA
LARA
BARQUISIMETO
IRIBARREN     
Parroquia
Sector/Urbanización
Calle/Av.
Edificio / Casa
SANTA ROSA
URB. BRISAS DEL ESTE
AV. HERMAN GARMENDIA     
CASANº 17     
Torre / Bloque-Piso
Nº Casa / Apartamento
Código Postal
Teléfono de Notificación

17
3001     
02512676448

Asimismo, hago constar los siguientes datos:

Datos BásicosLugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Correo electrónico
Teléfono principal
     BARQUISIMETO
18/01/1966
nucciota@gmail.com
04168598120
Datos del Intermediario
Tipo de ProductorCORREDOR DE SEGUROS
Empresa donde labora (para Agentes)
EMPRESA DE SEGUROS
Nombre de la Empresa
SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, MERCANTIL SEGUROS, ASEGURADORA NACIONAL UNIDA, SEGUROS FEDERAL,SEGUROS CORPORATIVOS

Datos de la Credencial
Número de la Credencial
5169
Datos de la Providencia
Numero de la Providencia
000195
Fecha de providencia
19/01/2009

Igualmente manifiesto,que la información contenida en la declaración jurada que antecede es exacta y que no he ocultado ni falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad.

Autorizo demanera expresa e irrevocable a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para constatar la veracidad de los datos aquí aportados.


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Firma del Intermediario...