Invalidez

IV DATOS DEL REPRESENTANTE

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD.
1.- Fotocopia cumpulsada del D.N.I. del solicitante.
2.- Fotocopia compulsada del D.N.I. del representante y acreditación de su representación cuando la solicitud se suscriba por
persona distinta del posible beneficiario.
3.- En caso de Extranjeros: Fotocopia compulsada del pasaporte y de la tarjeta, permiso ojustificante de residencia en
España, referente tanto a la residencia actual, como a los períodos que se alegan.
Nota: las compulsas podrán efectuarse al presentar la solicitud, acompañando los originales de los documentos.

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DOMICILIO (Calle/Plaza)

N.º

LOCALIDAD

I. DATOS DEL INTERESADO
1. Datos personales.
XXXXX En este apartado se consignarán todoslos datos personales del posible beneficiario. Si usted ostenta doble
nacionalidad, indique las dos en el apartado correspondiente.
2. Datos de residencia.
XXXXX Relacione los períodos y lugares de residencia en territorio español o en algún otro país de la Unión Europea, consignando el mes y año de inicio y el mes y año de finalización de la residencia en cada localidad.
3. Datos deminusvalía o enfermedad crónica.
XXXXX Consigne el tipo de minusvalía o enfermedad crónica que alega. Si usted ha sido calificado como minusválido, indique
la provincia de expedición del certificado y el año de emisión.
XXXXX Si el certificado de minusvalía fue emitido por provincia distinta a ésta donde usted solicita la prestación, rogaríamos
aportara fotocopia del mísmo.
4. Datos económicos.
XXXXXEn este apartado deberá consignar si percibe o posee rentas o ingresos propios.
4.1. Pensiones que recibe actualmente:
Declare las pensiones o prestaciones periódicas abonadas por cualquier Régimen público o privado de Previsión
social, marcando con una X el casillero correspondiente, indicando:
– Concepto: Tipo de pensión o prestación.
– Cuantía anual: la suma total anual neta de cadaconcepto.
– Empresa, organismo o persona: el que lo abone.

Bloque Escalera Piso Puerta

PROVINCIA

NUM. D.N.I.

CODIGO POSTAL

CONSEJERÍA PARA LA IGUALDAD
Y BIENESTAR SOCIAL

TELEFONO

REPRESENTANTE LEGAL

GUARDADOR DE HECHO

V DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSION
BANCO O CAJA DE AHORROS

AGENCIA Nº.

DOMICILIO (Calle/Plaza)

Nº.

LOCALIDAD

PROVINCIA

LIBRETA DEAHORROS Nº.

(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones)

CUENTA CORRIENTE Nº.

I. DATOS DEL INTERESADO

1. Datos Personales
TITULAR DE LA LIBRETA O CUENTA

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

HIDALGO

RELAÑO

NUMERO DE IDENTIFICACION FISCAL (N.I.F.)

FECHA DE NACIMIENTO
Día

16

Mes

Año

XXXXX Estos datos deberán cumplimentarse necesariamente siempre queel interesado conviva con alguna de las personas
reseñadas en el propio apartado, consignando claramente los datos personales y su relación con el interesado.
XXXXX A efectos de la cumplimentación de los recursos económicos de cada uno de los integrantes de la unidad económica
de convivencia, deberán tenerse en cuenta las instrucciones contenidas en el punto I, apartado 4.

GLORIA
MujerJAEN

a,

de

de 20

ESPAÑOLA

CASADA
NOMBRE DE LA MADRE

ANTONIO

FRANCISCA

DOMICILIO (Calle/Plaza)

N.º

Bloque Escalera Piso Puerta CODIGO POSTAL

6
PROVINCIA

LOPERA

TELEFONO

JAEN

¿TIENE SEGURIDAD SOCIAL?

SI

953516783

TITULAR
NO

¿TRABAJA O HA TRABAJADO?

Fdo.:

37703966C
ESTADO CIVIL

NOMBRE DEL PADRE

CALLE BLAS INFANTE
En

NUM.D.N.I./N.I.F.

NACIONALIDAD/ES

Hombre

LOCALIDAD

4.2. Rentas de trabajo o capital.

II. DATOS DE LA UNIDAD ECONOMICA DE CONVIVENCIA.

1937

LUGAR DE NACIMIENTO

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y autorizo a que se realicen consultas en
ficheros públicos para acreditarlos. Quedo enterado/a de la obligación de comunicar...