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SALVATAJE VS AMPUTACION PRIMARIA EN FRACTURAS EXPUESTAS
DE MIEMBROS INFERIORES EN EL ADULTO
 
Los traumas graves de miembro son lesiones que se han incrementado en los últimos tiempos, no solo en cantidad sino en gravedad, debido al progreso tecnológico existentes en nuestros días. Si bien los grandes avances tanto en los métodos de estabilización, el tratamiento antibiótico, la microcirugía,el manejo de injertos miocutáneos, transportes óseos, etc, inclinan a los médicos traumatólgos al intento de salvataje de un miembro severamente comprometido, se debe tener en cuenta las implicancias económicas, psicológicas, sociales y medicolegales al tomar una decisión.
Para tal fin se han ideado tablas de ayuda para determinar la viabilidad de un miembro, pero no debemos olvidar que estasson simplemente un aval científico para el cirujano, y han sido conformadas en países desarrollados, por lo cual sería una utopía comparar nuestro nivel económico y social con estos países donde los pacientes tienen acceso a modernos equipamientos protésicos y a una vida social acorde a su discapacidad. Y en contrapartida la decisión a ultranza de salvar un miembro lleva al paciente a sufririnnumerables operaciones, logrando a veces miembros con función más precarias que la lograda con una prótesis, con la consecuente destrucción física, económica y psicológica tanto al paciente como de toda su familia, por lo que no debemos olvidar que estas tablas orientarán al cirujano que deba tomar la decisión inicial de salvar un miembro o amputarlo, y dicha decisión será inclinada por su experienciay sentido común, teniendo siempre en cuenta que el resultado final siempre debe permitir una deambulación mas confortable que con un equipamiento protésico.
  
 
MATERIAL Y METODOS
 
Desde 1994 a la fecha hemos recibido en el Departamento de Urgencias del Hospital Carlos G. Durand 19 fracturas expuestas graves de miembros inferiores, y utilizamos para clasificarlas la conocida clasificaciónde Gustillo
GRADO l Herida menor de 1 cm. limpia.
GRADO II Herida mayor de 1 cm. sin daño de partes blandas colgajos o avulsiones.
GRADO III A Suficientes partes blandas que encubren la lesión, la extensión del daño de las partes blandas se halla enmascarado, laceraciones y colgajos. Traumatismos de alta energía que no guardan relación con el tamaño de la herida. Con delimitación.
GRADO III BExtenso daño tisular, pérdida de periostio, desgarrado. Hueso expuesto, contaminación masiva. Demarcación de la herida pobre.
GRADO III C Asociación de lesión arterial que requiere reparación.
Asimismo se evaluó la severidad de las lesiones según las tablas de M.E.S.S.
Los primeros criterios usados en el manejo de las extremidades severamente dañadas fue introducido por LANGE, quien diseñó unprotocolo basado en indicaciones absolutas y relativas.
 
 
A- INDICACIONES ABSOLUTAS | B- INDICACIONES RELATIVAS |
1- SECCION COMPLETA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR 2- SÍNDROME DE APLASTAMIENTO CON ISQUEMIA MAYOR DE 6 HS. | 1- LESION IPSI LATERAL SEVERA DEL PIE2- RECONSTRUCCIONES MUY PROLONGADAS EN EL TIEMPO DE PARTES BLANDAS Y OSEAS 3- ASOCIACIONES CON SEVEROS POLITRAUMATISMOS. |
El mismotiene múltiples limitaciones, ya que las indicaciones relativas son muy subjetivas , y no tienen en cuenta variables individuales como edad, ocupación y enfermedades preexistentes.
GREGORY en 1985, establece la graduación de M.E.S. ( mangled extremity sindrome ) el cual es un complejo sistema de graduación que incluye un puntaje de 1 a 3 basados en la injuria de tegumentos, nervios, vasos, yhuesos, tiempo de tratamiento, shock, edad, presencia de enfermedades preexistentes.
Este recomienda que un puntaje de 20 es el límite para determinar si el salvataje de un miembro es viable o no.
Recientemente Johansen y Hansen desarrollaron el MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE INDEX, donde un puntaje de 7 o mas tendrían 100% de posibilidades de amputación.
 
 
M.E.S.S. ( Mangled Extremity...