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HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Pablo Sánchez Domínguez
Sexo: Masculino
Edad: 65 años
Ocupación: minero
Estado civil: casado
Escolaridad: Equivalente preparatoria
Lugar de origen: Veta Grande, Zacatecas
Dirección: Calle esmeralda #9
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica

DATOS DEL HOSPITAL
Servicio: Aislados de Internados.
Cama: 12
No. de expediente:Desconocido
No. de hospitalización: Desconocido
Facha de ingreso/hora: 15 de octubre del 2011 / 07:00 am
Tipo de interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelo paterno finado, edad y causa desconocidas.
Abuela paterna finada, edad y causa desconocidas
Abuelo materno finado, edad y causa desconocidas.
Abuela materna finada, edad y causa desconocidas.
Padre finado edad desconociday causa cáncer de pulmón.
Madre de 86 años, diabética tipo 2 controlada desde hace 20 años con insulina vía intravenosa e hipertensa controlada igual desde 20 años el medicamento lo desconocen.
Tiene 10 hermanos, la hermana que ocupa el 2º lugar tiene diabetes mellitus tipo 2, controlada desde hace 10 años con insulina.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Casa propia,localizada en zona periférica, hecha de block de clima interior muy frio; cuenta con 7 cuartos de dimensiones desconocidas, tiene 15 ventanas de dimensiones desconocidas, usadas para iluminación y ventilación; tiene plantas en interior y exterior de la vivienda; cuenta con todos los servicios (luz eléctrica, drenaje y agua potable); recolección de la basura por el camión municipal 3/7 días.Alimentación:
DESAYUNO: huevo 1/7, frijoles 3/7, pan 2/7, jugo natural 4/7, licuado 5/7, papas 2/7, caldos 2/7.
COMIDA: sopa 3/7, arroz 3/7, carne blanca 2/7, verduras 7/7, frutas 7/7.
CENA: pan dulce 4/7, avena 7/7, cereal 7/7, atole 7/7.
Su alimentación es buena en cantidad y calidad.
Higiene personal: Refiere que se baña 3/7, con regadera; cambio de ropa 3/7, se asea las manos antes de comer ydespués de ir al baño; se lava los dientes diariamente, 1 veces al día con pasta Colgate, toma agua de garrafón; desinfecta las verduras y las frutas antes de comerlas.
Toxicomanías: tabaquismo sin consumir desde hace 20 años, alcoholismo y otras drogas preguntadas y negadas.
Recreación: Refiere ver televisión. Vida sedentaria.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades infecciosas: Norecuerda haber padecido enfermedades infecciosas.
Enfermedades que padeció o padece: hipertenso desde hace 10 años, controlado con furosemide, con insuficiencia renal crónica, con administración de eritropoyetina.
Accidentes o traumatismos: fractura de tobillo, tibia y peroné.
Intervenciones quirúrgicas: colecistitis hace 40 años, operación de la fractura de tobillo, tibia y peroné.
Refieretener su esquema de vacunación completo.

HISTORÍA ANDROLOGICA
No refiere tener dolor ni secreciones extrañas en genitales, sin enfermedades de transmisión sexual, hace bastante tiempo que no tiene relaciones sexuales, nunca recibió orientación sexual.

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta: Acudió al hospital por presentar insuficiencia respiratoria de 10 días de evolución, consecuencia a laaplicación a la vacuna de la influenza, la vacuna le causo fiebre 38 ºC, diuresis, insomnio, disnea, adinamia y astenia
Momento actual: el paciente presenta disnea, hipoxia, hipercapnia, taquipnea, taquicardia, dolor en el tórax, aleteo nasal, expectoración, sudación nocturna, insomnio, disnea de esfuerzo y paroxística nocturna, ortopnea, cianosis.
El dolor de tórax se presenta en el áreaprecordial, de intensidad de 5 (en una escala de 1 a 10), intermitente, que aumenta con el ejercicio y al estar acostado, disminuye con el reposo y al estar parado, se irradia hacia el cuello y extremidad superior izquierda, que no ha cambiado de lugar.
Síntomas generales: Astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso.
Terapéutica empleada: té de limón, 1 aspirina cada 12 horas .

INTERROGATORIO POR...