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FORMULARIO SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE FONDOS
INTERNACIONAL LOCAL (ACH)
(1)

Fecha valor de la transferencia
FAVOR COMPLETAR EL FORMULARIO A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA
Solicitud detransferencia de fondos realizada por: Titular (es) de la cuenta

(dd ⁄mm ⁄aaaa) :
Central Telefónica (+507) 282-7000

Número de la cuenta

Datos del cliente Mercantil (Originador)

Datos de laTransferencia Monto en cifras (US$) Monto en letras (US$)

Banco Beneficiario (Banco receptor de la transferencia ⁄ donde el beneficiario de la transferencia tiene su cuenta) Nombre del BancoBeneficiario:

Ciudad del Banco Beneficiario:

País del Banco Beneficiario:

Código ACCOUNT / SWIFT / ABA (Banco Beneficiario)

Datos de la Persona ⁄ Empresa Beneficiario (a) Final de la transferenciaDatos Persona (Aplica sólo para Personas Naturales) Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Número de la cuenta y Tipo de cuenta del Beneficiario Final

Datos de laTransferencia (Beneficiario)

Datos Empresa (Aplica sólo para Personas Jurídicas) Razón Social:

Cuenta de ahorro Tarjeta de Crédito

Cuenta Corriente Préstamo

Dirección Física del Beneficiario FinalDirección: Código Postal: Teléfonos: Estado / Ciudad: Fax: Apartado Postal: Celular:

Banco Corresponsal – Intermediario (Esta información no es obligatoria. Sólo se requiere si el cliente deseaalgún Banco corresponsal en especial. Aplica para operaciones Internacionales) Nombre del Banco Corresponsal - Intermediario Código ACCOUNT / SWIFT / ABA (Banco Corresponsal - Intermediario)Propósito de la Transferencia (Indicar el mayor detalle posible)

Propósito de la Transferencia

Autorizamos a Mercantil Bank (Panama), S.A. a procesar las instrucciones indicadas en este formulario. ElBanco no será responsable de los perjuicios derivados de demoras o dificultades en el funcionamiento de los medios de comunicación, ni asume responsabilidad alguna por los perjuicios que resulten de...